儿童青少年心理健康调查问卷[复制]

儿童青少年心理健康调查问卷

同学：你好，这是一个心理健康调查表,请你仔细阅读每一条,判断每条所描述的情况与你实际情况的符合程度,选择一个最合适的等级。你一定要仔细看,认真填写。

本调查是不记名方式，非常感谢您的支持。

答卷人： [单选题] *

○自己亲自回答

○由家长代填

答卷人： [单选题] *

○自己亲自回答

○由家长代填

答卷人： [单选题] *

○自己亲自回答

○由家长代填

您的性别： [单选题] *

○男

○女

年龄： [填空题] *

_________________________________

1 感知觉 [单选题] *

○1 我有特异功能,能感觉到别人感觉不到的东西

○2 我有点感觉过敏,平常声光都觉得难以忍受

○3 我能清晰地感知客观事物

○4 我能准确地感知客观事物,没有感觉不适

○5 我有时出现一些感觉不适或知觉错误

○6 我经常看错东西或听错话或体验到异常感觉

○7 我感到一切都不真实,有时感到自己变了样

2 注意 [单选题] *

○1 我常被一些无意义事情吸引以致无法学习工作

○2 我太过于注意问题的细节,影响学习工作效率

○3 我能专心致志去做每件事情

○4 我能专心去做必须做的事情

○5 我能集中注意力做好我喜欢做的事情

○6 在学习和工作时,我的注意力不能集中

○7 我做任何事情都坚持不了几分钟

3 记忆 [单选题] *

○1 过去不愉快的经历不由自地闯入我的脑海,无法排除

○2 我经常想些不愉快的事情

○3 我的记忆力很好,想记的事情基本能记住

○4 我的记忆力较好,想记的事情基本能记住

○5 我的记忆力一般,偶尔忘记一些小事

○6 我觉得记东西比较费劲,经常忘记一些重要的事情

○7 我的记忆力特差,总是不停地找东西

4 思维过程 [单选题] *

○1 我的大脑里不由自主地涌现出大量的意念,根本这不下来

○2 我的思维特别快,观念一个接一个地出现

○3 我思考问题比较敏捷、流畅

○4 别人认为我考虑问题比较周全,思维有条理

○5 我觉得自己考虑问题不周到或思维比较慢

○6 我觉得自己的思维逻辑性很差,别人不理解我的想法

○7 我觉得我的思维很乱,有时停滞不前,有时完全不能思考

5 思维内容 [单选题] *

○1 我特别注意一些小证据,喜欢诡辩

○2 我非常重视证据,只要觉得别人谈话的依据不充分,我就要与他辩论

○3 别人认为我讲话很在理,分析问题有根有据

○4 别人认为我考虑问题很实在,切合实际

○5 我有时好幻想或怀疑

○6 别人觉得我的思维很怪,难以理解

○7 在我身上发生的一些特别的事情或我确信无疑的事情,别人就是不相信

6 思维的自主性 [单选题] *

○1 我觉得自己思维能控制或预测别人言行

○2 我觉得自己能知道别人的想法

○3 我能自由地思考问题

○4 我能很好地控制自己的思维

○5 我的脑子有时不听使唤,想些没有意义的事

○6 我老想些没有意义的问题,想些没有意义的事

○7 我觉得思维好像不是自己的,我想什么事情别人都知道

7 语言表达 [单选题] *

○1 别人认为我讲话过于拘泥细节,很思赘

○2 别人觉得我讲话过于详尽,我发觉他们有些不耐烦

○3 我能准确地表达自己的想法

○4 我能清楚地表达自己的想法

○5 我能让别人懂得我的意思

○6 我发现别人经常听不懂我的话

○7 别人发觉我经常自言自语,他们感到很奇怪

8 语言理解 [单选题] *

○1 广播、电视有些话是故意针对我的,别人经常议论我

○2 我对别人的话很敏感,总觉得别人在评论自己

○3 我能准确地理解别人的话

○4 我能较好地理解别人的话语

○5 我偶尔误解别人的意思

○6 我很难理解别人的话

○7 我觉得所有人的话都那么陌生,无法理解

9 智力 [单选题] *

○1 我有特别的灵感,能预知宇宙万物

○2 我觉得自己特别聪明,别人的言行都那么愚蠢可笑

○3 我的理解力强,能活学活用,适应能力强

○4 我学新知识较快,灵活运用能力差,能较好地适应环境

○5 别人觉得我忠厚诚实,我学新东西较慢,但能适应环境

○6我接受新东西很慢,适应环境有点困难

○7 我的学习理解能力很差,适应环境困难

10 自信与自尊 [单选题] *

○1 我个方面都比别人强,我什么事都会做

○2 别人觉得我过高地估计自己的能力、长相或学识

○3 我对自己有充分的自信,充满活力

○4 我能合理估计自己的优点和不足

○5 我对自己的优点估计不足,担心自己的不足

○6 我对自己没有信心,很在意别人的评价

○7 我觉得自己一无是处,什么都不如别人

11 安全与信任 [单选题] *

○1 我觉得每个人都很友好,从来不怀疑任何人

○2 我过去相信别人,经常受骗上当

○3 我相信大多数人,从不担心自己会上当受骗

○4 我觉得多数人是可信赖的,对现实感到安全满意

○5 我不轻易相信别人,但能与现实保持良好的接触

○6 我觉得别人都靠不住,生活没有安全感

○7 我不相信任何人,整天提心吊胆地生活

12 责任感 [单选题] *

○1 我总觉得自己做得不够好,责备自己

○2 我生怕自己没做好,别人不满意

○3 我的责任感很强,总想把事情做得更好

○4 我是一个有责任心的人,做事认真负责

○5 别人认为我的责任感差,有点以自我为中心

○6 父母觉得我没有责任感,喜观埋怨别人

○7 每个都说我生活懒散,整天怨天尤人

13 活泼性 [单选题] *

○1 别人觉得我做事冲动,不考虑后果

○2 父母觉得我很浮躁、贪玩、乱交友

○3 别人认为我活泼、开朗、好交际

○4 别人觉得我比较稳重、朴实、合群

○5 我的性格比较内向、深沉、重感情

○6 别人认为我孤僻、寡言、不合群

○7 别人觉得我性格怪异、独来独往、无法接近

14仁慈心 [单选题] *

○1 别人认为我脾气暴躁、残忍

○2 父母觉得我脾气急躁,缺少同情心

○3 我做事粗心,不太注意别人的感受

○4 别人认为我很随和,善解人意

○5 父母觉得我很温顺,多愁善感

○6 我的性格比较懦弱,胆小怕事

○7 我在别人面前总是低声下气,没有尊严

15 需要满足 [单选题] *

○1 我做任何事情都是从“应该”出发,从不考虑自己的需要

○2 我过分在意别人的看法,过度压抑自己

○3 我比较在意别人的看法,较少考虑个人需要

○4 在不违规范的前提下,我能合理地满足自己的需要

○5 别人觉得我利欲心较强,不太在意别人的看法

○6 我做事情总是考虑自己的得失,常常损害别人的利益

○7 别人认为我做事不顾现实,一味追求个人满足

16 焦虑体验 [单选题] *

○1 我整天莫名其妙地焦虑或对某些情境极度恐惧,严重影响我的生活

○2 我经常感到紧张焦虑或害怕某些情境,影响我个人潜能的发挥

○3 我不时有点紧张焦虑,但能自己化解

○4 我的生活过得忙碌,但多数时间比较开心

○5 我生活得比较轻松自在,从不感到紧张

○6 我对未来没有任何打算,过一天算一天

○7 父母认为我好吃懒做,整日游手好闲

17 愉快体验 [单选题] *

○1 我感到特别愉快,没有任何烦恼

○2 我感到很幸福,对困难毫不在乎

○3 我生活得比较愉快和幸福

○4 生活中虽有不如意之事,但多数时间我比较开心

○5 我有时感到忧愁和悲伤,但能自己化解

○6 我是感到不满、悔恨、埋怨、苦闷、不愉快

○7 我不能从生活中体验到任何乐趣,觉得人生毫无意义

18 情绪反应 [单选题] *

○1 我的情绪极不稳定,易怒、易悲、易流泪、易感动

○2 我的情绪不稳定,经常喜怒无常

○3 我的情绪反应强烈,爱憎分明,好感情用事

○4 我的情绪稳定,反应适度,善于控制

○5 我的情绪反应慢,强度弱,表情冷淡

○6 我体验不到愉快和悲伤,与亲人没有感情沟通

○7 别人认为我的情绪幼稚、淡漠或完全没有情感反应

19 行为 [单选题] *

○1 我觉得自己太拘泥于社会规范,以致不敢做任何事

○2 我做事犹豫不决、强迫,过分担心别人的看法

○3 我的精力很充沛,敢作敢为,但自觉地尊守社会规范

○4 我在生活、学习和工作方面较主动,有上进心,服从社会规范

○5 我学习和工作是为了生活,尽可能使自己的行为符合社会规范

○6 别人认为我是个叛逆者,做事冲动,不愿承担社会责任

○7 我对社会规范十分反感,老是做些违纪和违法事情

20 活动 [单选题] *

○1 我好冲动冒险,喜好从事一些危险的活动

○2 我整天都安静不下来,小动作不断,或有一些怪异、刻板动作

○3 我贪玩、好动、话多,整天闲不住

○4 我做事有计划,活动有规律,自控能力强

○5 我不爱活动,喜欢安安静静的学习和工作

○6 我的活动明显减少,行动缓慢或呆坐不动

○7 我想天天卧床不起,整天不想讲一句

21 兴趣 [单选题] *

○1我什么事情都想做,结果什么事情也做不成,且影响生活

○2我的兴趣短暂多变,影响学习和工作

○3我的兴趣广泛,生活丰富多彩

○4我热爱生活、学习和工作,有一些业余爱好

○5除正常生活、学习和工作外,我没有什么业余爱好

○6我的兴趣明显减退,对生活、学习和工作有厌倦感

○7我对生活毫无兴趣,讨厌人生

22 人际交往 [单选题] *

○1我经常乱交朋友,影响正常的生活

○2我交友过多,影响学习和工作

○3我擅长与人交往,从交往中体验到快乐

○4我主动与人交往,愿意帮助别人

○5我有目的地与人交往,能帮助别人

○6我怕与人交往,在人多的场合感到紧张

○7我拒绝与人交往,与人接触感到恐惧

23 学习和工作 [单选题] *

○1我的期望水平过高,压力很大,精神快要崩溃了

○2我对自己的要求很高,不能从学习和工作中体验到乐趣

○3我对学习和工作兴趣浓厚,成绩优秀或业绩显著

○4我工作主动、学习自觉,对成绩感到满意

○5我学习刻苦、工作努力，成绩一般

○6我对学习和工作没兴趣，能完成任务，成绩较差

○7我厌恶学习和工作,不能完成任务,成绩很差

24健康关注 [单选题] *

○1我确信自己得了不治之症,整天忙于看病吃药

○2不怀疑自己得了严重的疾病,反复检查仍不放心

○3我对躯体不适比较敏感,夸大病情,过度治疗

○4我比较关心自身健康,有病及时治疗

○5我不太关心自身健康,有病不及时治疗

○6我不关心自身健康,过量吸烟、酗酒或吸毒

○7我有意摧残自己的健康,有自残或自杀行为