急诊科护理风险及防范

1 急诊科常见护理风险

1.1 护理技术风险：医院急诊科是一个极富挑战性的岗位，就诊病人多，病种复杂，病情重且发展快，所以对医护人中的要求极高，护士需迅速根据病情采取相应的治疗护理措施。低年资护士是急诊护理队伍的主要力量，但由于欠缺临床经验、心理素质较差等因素，导致工作中容易出现失误，特别是在抢救危重患者时，个别护士对抢救仪器操作不熟练，应急能力差、心理紧张，甚至静脉穿刺数次未成功，严重影响护理质量，导致护患纠纷的发生。

1.2 急救药品物资风险：急诊科病人病情重且变化快，如果医疗仪器设备陈旧或维护不当，在抢救病人时出现故障，或抢救药品不齐全，摆放零乱，延误对病人的抢救，易引发护患纠纷。

1.3 护理管理风险：急诊观察室病人周转快，病情复杂，床位不固定，护理人员如缺乏责任心，不严格执行查对制度易导致加错液体等引起纠纷。

1.4 护患沟通风险：由于患者与家属来自不同社会阶层、不同文化素养，病人对医疗保健服务的期望过高，对疾病的认识与医护人员之间存在差异。如果急诊科医护人员没有较高的应变能力，不能做细致的解释工作，对病情交代不清或对病人及家属反映的病情不予重视，在病情发生恶化，如出现残疾、死亡等不良后果时，极易激化矛盾，发生冲突。

1.5 法律意识淡薄风险;：对于急病抢救无效死亡的病人，如果护理文书书写不规范、病情描述不确切、医学术语不当、反映动态观察记录不及时、用药后效果观察记录及时等，易埋下纠纷隐患。

1.6 危机意识缺乏风险：急诊医护人员对急危重症司空见惯，工作机械化，缺乏危机意识，而急救现场的一系列工作均在病人及家属的监督下完成，任何言语或操作失误均可成为纠纷的触发点。

1.7 人力资源风险：护理队伍严重缺编，而急诊病人流量不稳定、随机性大、可控性小，在病人就诊相对集中、工作量大时，观察病情欠细致，不能及时满足病人需求而易出现纠纷。

2 急诊科常见风险的防范

2.1 加强思想品德教育，培养良好的职业道德：通过思想品德教育，树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，培养护理人员良好的工作态度、工作作风、敬业精神，适应医疗护理模式变化，转变服务观念。强化时间就是生命的急救观念，对120急救患者要求5min内接诊，并严格做好急救护理记录，记录入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压等内容，使患者在就诊、检查、抢救、观察等环节上前后衔接，以减少纠纷的发生。

2.2 加强培训，提高业务水平：护理技术水平低、经验不足对病人的安全构成威胁，是引起纠纷的主要原因。让护士熟悉各种突发事件的处理程序及抢救方法。加强“三基”培训，使技术操作规范化，要求掌握吸氧、吸痰、输液、输血、洗胃、导尿、心肺复苏等急救技术，掌握全自动洗胃机、心电监护仪的应用。

2.3 加强护患沟通能力的培训，促进相互理解：作为一名护士，能够感知、理解、同情病人，成为一个善解人意的人，是做好护理工作的前提。对每位病人要一视同仁，使病人感觉到平等、尊重、关怀、温暖，取得病人的信任。在护理过程中，根据不同文化水平的患者对疾病的认知差异及对治疗的不同反应，用患者及家属易懂的语言与他们进行交谈，在执行各项治疗操作前应落实告知制度，使他们真正明白配合治疗与护理的目的，减少护患矛盾。

2.4 合理调配护理人力资源：为了合理、有效地使用护理人员，保证工作到位，在排班上，增加高危时段的护理人力，特别是中午和夜班的护理力量。设立二线班，遇突公共卫生事件或其他特殊情况时，通知院总值班，统一调配全院护理人力，从而避免因贻误抢救时机引发纠纷。

2.5 加强护理质量管理，严格执行护理规章制度：护理规章制度是护理工作的规范，也是护理质量的根本保证，因此，必须严格执行规章制度，将差错消灭在萌芽状态，为病人提供安全护理。

2.6 加强护理风险教育，提高风险意识：认真学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理条例》，参加医院组织的相关知识讲座。通过学习，加强护士的法律意识和护理风险防范意识，更好地为病人服务。

2.7 加强急救药品物资的管理，保证急救药品物资的完好：严格执行急救物品管理制度，做到专人管理，班班清点。禁止性能不良、规格不配套、数量不足等情况发生，保证急救物品处于完好状态，确保抢救工作顺利进行。

  做好医院急诊科护理风险与防范工作，能不断识别急救护理工作中现存的和潜在的风险，不仅能把差错、事故消灭在萌芽状态，减少护理投诉和纠纷，同时能提高急诊护理的整体水平，赢得较好的社会效益。

如何提高急诊护士整体素质

     随着现代医学的发展和社会需求，急诊医学的发展越来越显得重要，对急诊护士整体素质的要求越来越高。医院急诊科是危重病人集中、病种复杂、时间紧迫、抢救任务最重的科室。如何提高急诊护士的整体素质，提高急诊抢救成功率，我们应做到：          

    1、 加强医德医风教育，定期组织学习《医德医风的建设》、《医疗事故处理条例》，全面了解作为一名护士应遵守的社会公德和医疗道德等个人行为准则，培养他们爱岗敬业，对工作认真负责的精神，急病之所急，一切为患者着想，了解急诊科室工作制定和岗位职责。

    2． 加强急救知识的学习和技能培训。由于年轻护士占多数，工作经验不足，专业知识掌握不够，应经常组织培训学习及抢救技能演练，由资深护师及医生讲课，定期进行理论考核及操作考核，要求每人达标过关。制定了急诊科常见疾病的抢救程序，并严格执行各项程序。每月参加护理部统一考核，年终进行总结考核。 

    3  培养急救意识及综合能力  急诊科护士不仅要具备较强的业务能力，还必须具备急救意识，根据病情做出判断，先做什么？后做什么？准备哪些急救药物及实施哪些急救措施？立即通知哪些相关科室？同时要想方没法解决抢救过程中出现的问题，同时在工作中不断总结摸索，提高急救的综合能力。

    4  培养急诊护士的沟通能力  急诊护士不仅要负责抢救病人，还必须做好各科室沟通协调及患者和家属的说服解释工作，才能保证急救的顺利进行。工作中，我们严格要求所有护士必须使用文明礼貌语言，加强与医生、工勤人员、挂号、药房、收费及其它临床科室的沟通协调，使急诊绿色通道真正畅通。 

    5  培养急诊科护士的管理能力  急诊科护士的管理能力包括急救器材及药品管理和急救过程中的动态管理。急诊护士每人都参与科室急救药械的管理，并且做到定人保管，定点放置，定量供应，定期检查，定期消毒，每班交保证急救药械处于备用状态，每周检查仪器性能并记录，专人负责。在急救工作中，每个急救护士都是管理者，为保证急诊绿色通道畅通，我们坚持做好各个方面的沟通，协调工作，包括医护之间、医患之间及各科室之间的沟通协调，并经常总结经验，调整方法和管理手段，提高急诊护士的管理能力。 

    6  强化急诊科护士的心理适应能力  急诊科室是时间紧，病情重、意外情况多发的地方，现代医学要求急诊护士对危重病人能够做到快速评估，果断决策，用最短时间完成各种抢救治疗工作，通过经常培训学习，急诊护士很熟炼地掌握了各种危重症的抢救护理技术，具有较好的心理适应能力，保证了在实际抢救工作的紧张环境中技术能力的发挥。 

    急诊科室是医院的窗口科室，体现了医院综合水平。随着社会的发展与进步，全民整体文化素质和物质生活水平的提高，对医疗服务提出了更高的要求，同时，对急诊科护士的整体素质提出了更新更高的要求，急诊科护士必须在工作中不断学习新知识、新理念、新技术，提高抢救技能和各项综合能力，才能适应现代急救医学的发展，才能使患者真正得到最安全最效的救护，提高抢救成功率。

过敏性休克的抢救措施

过敏性休克(anaphylaxis,anaphylactic shock)是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

【临床表现】 

      特点是发生突然，来势凶猛。50%患者在接受抗原物质后的5分钟内出现症状。 

      1、症状：过敏性休克发生时，可涉及多系统，以循环系统的病变最明显。 

      循环系统表现 由于血管扩张、血浆渗出，表现为面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脉弱、血压下降，出现休克。严重者心跳停止。 

      呼吸系统表现 由于喉头、气管、支气管水肿及痉挛或肺水肿，引起呼吸道分泌物增加，出现气急、胸闷、憋气、喘鸣、紫绀，可因窒息而死亡。 

      神经系统表现 由于脑缺氧、脑水肿，表现为神志淡漠或烦躁不安。严重者有意识障碍、昏迷、抽风、大小便失禁。 

      消化系统表现 由于肠道平滑肌痉挛、水肿，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 

      皮肤粘膜表现 由于血浆渗出，可有荨麻疹、血管神经性水肿、皮肤瘙痒等征兆，常在过敏性休克早期出现。 

抢救措施

　患者一旦发生药物过敏性休克，立即停药，就地抢救，并迅速报告医生，并按以下方法进行：1、立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1毫克，小儿酌减，注意保暖

　　2、给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，必要时配合施行气管切开

　　3、发生心脏骤停，立即进行心脏复苏等抢救措施

　　4、迅速建立静脉通路，补充血容量

　　5、注意头高脚底位,维持呼吸道通畅，如发生急性喉头水肿窒息时，立即咽后壁注射地塞米松2mg，必要时行气管切开。 

　　6、密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变化，准确地记录抢救过程

　　7：血压不升给阿拉明18.9mg或多巴胺20mg加入5-10%糖水静滴。（糖尿病人不要用糖水，以免加重病情） 

　　8：呼吸抑制时可用可拉明0.375mg或者洛贝林3-6mg肌注或静滴。 

　　9：针刺人中，十宣穴，足三里，曲次等穴。  

注意事项

　　1.详细询问病人的用药史、过敏史和家族过敏史。

　　2.凡首次用药，停药3天后再用者，以及更换药物批号，均须按常规做过敏试验。

　　3.皮肤试验注入必须新鲜配制，皮试液浓度与注射剂量要准确;溶媒、注射器及针头应固定使用。

　　4.青霉素过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作(备好盐酸肾上腺素和注射器等)。

　　5.严密观察病人，首次注射后须观察30分钟以防迟缓反应的发生。注意局部和全身反应，倾听病人主诉。

　　6.试验结果阳性者禁止使用青霉素，同时报告医生，在医嘱单、病历、床头卡上醒目地注明青霉素过敏试验阳性反应，并告知病人及其家属。

心跳骤停处理抢救

　　无论何种原因所致，当发现伤病者心跳突然停止时，应立即施行胸外心脏按压术，其是人工起搏的应急处置方法，人为地让心脏跳动，直到自主心跳恢复，以复苏生命。

心脏按压术的方法如下： 

　　1、让病人仰卧于平坦而坚硬的床板或地面上，在柔软的床上进行心脏按压常无效果。

　　2、急救者双膝跪在或站在病人身体的一侧，靠近其胸部，解开病人上衣，暴露胸部。用一手掌根部放在病人胸骨体的中、下1/3交界处，另一只手重叠于其上部手背上，两肘伸直，充分利用上半身的重量及臂部肌肉的力量，垂直向下按压胸骨，使之下陷3~4厘米，然后放松，对儿童力量宜减半。接压时要有规律，不能间断，也不宜猛压猛松，抬起时不要将手离开胸壁。按压频率为每分钟60~80次。

　　3、如病人心跳、呼吸均停止，在进行胸外心脏按压的同时，可进行口对口或口对鼻人工呼吸，可分为单人抢救和双人抢救两种。单人抢救按压频率为每分钟80次，每吹气2次，按压15次，反复交替进行，操作中断最多不能超过5秒；双人抢救，为一人吹气，一人按压，按压频率为每分钟60次，每吹气1次，按压5次，交替进行。一般每4~5分钟检查一次病人的心跳和呼吸，如心跳已恢复，可停止按压；如未恢复自主心跳，应继续按压，并检查操作方法是否正确，必要时应在抢救同时，迅速送往医院救治。

护理措施：

　　1．快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。

　　2．取仰卧位，头、颈、躯干无扭曲，双手放于两侧躯干旁，开放气道，给氧，保持呼吸道通畅。

　　3．心跳骤停时立即胸外按压；呼吸停止时立即进行人工辅助呼吸，如气管插管或切开，快速安装心肺复苏器。

　　4．建立静脉通路，遵医嘱静脉注射抢救药品。

　　5．心电监护，准备除颤仪及呼吸机。

　　6．随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。

　　7．脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，保护脑细胞。

　　8．抢救完毕整理用物，及时补充抢救药品。

骨折外伤的现场抢救

随着社会的发展，交通肇事、工业伤害、运动损伤、意外事故等也日益增多，其中，骨折是最多见的外伤之一。而骨折的初期抢救恰当与否，直接关系到伤员的康复、健康和生命安全，特别是现场急救和运送更是至关重要，处理不当，会加重损伤，造成难以挽回的遗憾。  

外伤现场，首要的是生命救护。遇到危及生命的严重外伤，如颅脑损伤、胸外伤、血气胸、内出血等，不可忙于处理骨折，此时第一重要的是维护生命：止住大出血(手压或绳带结扎止血);保持呼吸道通畅(吸痰、抠出口咽堵塞物、抬起下颌、拉出舌头等);呼吸停止的要实行人工呼吸;心脏停跳的要就地心脏按摩，实行心肺复苏。只有在伤员生命得以维持，病情稳定后再处理骨折，千万不可因小失大。

　　确定或疑似骨折，必须现场固定。骨折伴有开放伤口和出血时，应先止血、消毒和包扎伤口，接下来最重要的是对不同部位的骨折进行必要的固定。恰当的固定，可以减轻断骨对周围组织的损伤，减轻伤者的痛苦，有利于骨折愈合，避免合并症的发生。不同部位骨折的固定方法不同，具体做法如下：

　　●头颈部损伤头部损伤，尤其是颈椎损伤，搬动时应特别小心，要保持头颈部与躯干成直线位置。有条件最好用颈托固定头、颈部，防止骨折移位压迫颈部脊髓，造成突然死亡或高位截瘫。没有颈托，可以两肩作支持，在颈部两侧填塞大量棉花，将两块能折曲的厚纸板做夹板，按正常人的头形弯曲成适当曲度放在两侧，头颈背下放一硬板垫软垫后，从躯干开始向上包扎，以固定肩胛、背及头部。

　　●肩部严重损伤时 在腋下垫一软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾托住前臂。

　　●上臂骨折固定法 手臂屈曲，夹板放在内外侧，绷带包扎固定，然后三角巾悬吊伤肢。

　　●前臂骨折固定法 先将木板或厚纸板用棉花垫好，放在前臂前后侧，用布带包扎，肘关节屈曲90°，再用三角巾悬吊。

　　●大腿骨折固定法 将伤肢拉直，夹板放在内外侧，外侧夹板长度上至腋窝，下至脚跟，内侧夹板较短，放至大腿根部，关节处垫好棉花，然后用绷带或三角巾固定。如现场无夹板可用，可将伤肢与好腿并排摆正，用三角巾缠绕固定。小腿骨折固定与此类似。

　　●脊椎骨折固定法 脊椎骨折往往病情严重，严禁不经固定而随意搬动。应在保持脊柱稳定的情况下，将病人轻巧平稳地移至硬板担架上，用三角巾固定。切忌扶持伤者走动或躺在软担架上。

　　固定骨折所用的夹板可因地制宜、就地取材，选用替代物，如书刊、纸板、木棍、树枝等。固定夹板的绷带可用破旧衣服、床单撕成条状代替。

　　注意防范骨折合并症。

　　(1)创口感染。开放性骨折易有感染，可发生化脓性骨髓炎、蜂窝组织炎、败血症、破伤风、坏疽等。一旦发生感染，不仅会导致骨不连，有时会性命难保，所以，要求伤后现场能做清洁处理，不可随便用水洗或乱敷药粉(包括消炎粉、止血粉等)，只可用干净的纱布棉花绷带包扎，到医院及时作好清创术及使用抗菌素，预防和控制感染。

　　(2)血管损伤。邻近骨折的大血管可被刺破或压迫，引起肢体循环障碍，重要的动脉损伤可引起肢体坏死或缺血挛缩，严重者可危及生命，如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉、股骨下端骨折及胫骨上端骨折可损伤胭动脉、锁骨骨折可损伤锁骨下动脉，重要的静脉损伤也可造成严重的后果。动脉伤的表现：伤口搏动性出血，或局部有搏动性血肿迅速扩大，并有明显的肿痛，肢体远侧血管摸不到搏动或很微弱，温度低，颜色苍白。对可疑动脉损伤要加压包扎、迅速转运到医院，及时探查处理。

　　(3)神经损伤。对骨折伤员，都应检查患肢的运动和感知觉，判断有无神经损伤。如上臂肱骨干骨折，可有桡神经损伤;肱骨内髁或内上髁骨折，可合并尺神经损伤;桡骨下端骨折可伤及正中神经;腓骨颈骨折可伤及腓总神经等。

　　(4)缺血性挛缩。肢体由于严重缺血，造成肌肉坏死或挛缩，因神经缺血和瘢痕压迫，常有神经部分瘫痪，使肢体严重残废。这种情况多发生在上肢肱骨髁上骨折、尺桡骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因为小夹板或石膏过紧，影响静脉回流和动脉血供;有的因为动脉受压、血管破裂、血栓形成和血管痉挛引起。缺血挛缩的早期表现：桡动脉搏动变弱或消失，手指和腕呈屈曲，不能自动伸指和伸腕，被动活动也受到并引起疼痛，手和前臂麻木，发冷或胀痛，如不即时处理，肌肉即渐坏死，形成瘢痕挛缩。

　　要预防挛缩主要是小夹板或石膏固定不可过紧，发现固定远端血运障碍(苍白、发冷、疼痛、搏动消失)，应立即松解，否则后果严重。

　　(5)内脏损伤。如骨盆骨折，碎骨可刺破膀胱、尿道和直肠;肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血气胸;颅骨骨折常合并颅脑损伤、颅内出血等。对内脏损伤，要优先紧急处理，待伤员全身情况允许时及早处理骨折。

　　(6)脂肪栓塞。少见，一般认为骨折和手法复位后骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内，引起肺或脑血管脂肪栓塞。对脂肪栓塞尚无特效疗法，应注意预防，急救时要妥善固定骨折，复位时手法要轻柔，包扎压力避免过大。

　　外伤现场，做到稳步、快速、合理地抢救骨折伤员，许多继发损伤和合并症都是可以避免的，伤员就能得到满意的康复。