| 居民健康问题基本情况调查表 | |||
| 序号 | 编号 | 项目（问题） | 答案 |
| A.个人基本情况 | |||
| 1 | 籍贯： | （1）本地 | |
| （2）外地（注： 省 县） | |||
| 2 | 性别： | ⑴男 | |
| ⑵女 | |||
| 3 | 年龄： | 数字 | |
| 4 | 婚姻状况： | ⑴未婚 | |
| ⑵在婚 | |||
| ⑶离婚 | |||
| ⑷丧偶 | |||
| ⑸其它 | |||
| 5 | 文化程度： | ⑴没上过学 | |
| ⑵小学 | |||
| ⑶初中 | |||
| ⑷高中/技校 | |||
| ⑸中专/中技 | |||
| ⑹大专 | |||
| ⑺大学及以上 | |||
| 6 | 就业状况： | ⑴在业 | |
| ⑵离退休 | |||
| ⑶在校学生 | |||
| ⑷无业或失业 | |||
| 7 | （询问在业或离退休人员）职业类型： | ⑴机关、企事业单位管理者 | |
| ⑵专业技术人员 | |||
| ⑶一般办事人员 | |||
| ⑷商业/服务业员工 | |||
| ⑸个体工商户 | |||
| ⑹非农户产业工人 | |||
| ⑺从事非农劳动的农民 | |||
| ⑻农业劳动者（从事农林牧渔工作） | |||
| ⑼其它 | |||
| 8 | 您目前参加了哪种社会医疗保险? | ⑴城镇职工基本医疗保险 | |
| ⑵公费医疗 | |||
| ⑶城镇居民医疗保险 | |||
| ⑷新型农村合作医疗 | |||
| ⑸其它社会医疗保险 | |||
| ⑹没参加 | |||
| 9 | 如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您个人每年需要支付多少入保或参合费用（元）？ | 数字 | |
| 10 | 您是否购买了商业医疗保险？ | ⑴是 | |
| ⑵否 | |||
| 11 | 若购买商业医疗保险，个人每年需要支付多少参保费（元）？ | 数字 | |
| B.患病及受伤情况 | |||
| 12 | 调查前14天内，您是否有身体不适? | ⑴是(转问表3) | |
| ⑵否 | |||
| 13 | 半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病? | ⑴是 | |
| ⑵否（跳问17题） | |||
| 14 | ⑴疾病名称（如果有多种慢性病，按患病严重程度由高到低依次填写） | ||
| （2）查填疾病编码 | |||
| 15 | 哪里诊断？ | ⑴各类门诊/部所/卫生室或卫生服务站 | |
| ⑵乡镇街道卫生院/卫生服务中心 | |||
| ⑶县市区医院 | |||
| ⑷市/地医院 | |||
| ⑸省级医院 | |||
| ⑹县级以上医院 | |||
| ⑺医院 | |||
| ⑻其他 | |||
| 16 | 半年内是否进行了治疗？ | ⑴是 | |
| ⑵否 | |||
| 17 | 过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住过医院？ | ⑴是 | |
| ⑵否 | |||
| 18 | 如有住院，住了几次（次）？（填完次数后，转问表4住院调查表) | 数字 | |
| 19 | 过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？ | ⑴是 | |
| ⑵否（跳问23） | |||
| 20 | 若有，共有几次（次）？ | 数字 | |
| 21 | 如有2次及以上，是否是因同一种病伤？ | ⑴是 | |
| ⑵否 | |||
| 22 | 最近这次未住院的原因： | ⑴没必要 | |
| ⑵无有效措施 | |||
| ⑶经济困难 | |||
| ⑷医院服务差 | |||
| ⑸无时间 | |||
| ⑹无床位 | |||
| ⑺其它 | |||
| 23 | 过去12个月内，您是否因下列原因接受医生或护士的诊疗或者活动受限一天及以上的情况？（原因包括：交通事故、跌倒、击伤、咬伤、溺水、烧伤或烫伤、中毒、他伤、自害等） | ⑴是 | |
| ⑵否（跳问28） | |||
| 24 | 若有，过去12个月内共有几次（次）？ | 数字 | |
| 25 | 最后这次受伤的原因： | ⑴交通事故 | |
| ⑵跌倒 | |||
| ⑶硬物击伤 | |||
| ⑷锐器伤 | |||
| ⑸爆炸伤 | |||
| ⑹动物咬伤 | |||
| ⑺溺水 | |||
| ⑻窒息 | |||
| ⑼电击伤 | |||
| ⑽烧伤或烫伤 | |||
| ⑾意外中毒 | |||
| ⑿自害 | |||
| ⒀他伤（人与人之间） | |||
| ⒁其它 | |||
| 26 | 最后这次受伤发生的地点： | ⑴道路 | |
| ⑵劳动/工作场所 | |||
| ⑶家庭 | |||
| ⑷学校 | |||
| ⑸公共场所 | |||
| ⑹其它 | |||
| 27 | 最后这次受伤的严重程度： | ⑴导致残疾 | |
| ⑵住院10天及以上，未残疾 | |||
| ⑶住院1-9天 | |||
| ⑷就诊或休息一天 | |||
| 28 | 过去12个月内，您是否被医生诊断为患有结核病？ | ⑴是 | |
| ⑵否(跳问35题) | |||
| 29 | 是否进行了治疗？ | ⑴是 | |
| ⑵否(跳问34题) | |||
| 30 | 治疗了多长时间？ | ⑴小于1月 | |
| ⑵1-3月 | |||
| ⑶4-6月 | |||
| ⑷6月以上 | |||
| ⑸不知道 | |||
| 31 | 目前患病状况： | ⑴医生诊断痊愈 | |
| ⑵治疗中 | |||
| ⑶未愈，放弃治疗 | |||
| ⑷现未治疗，不知道是否痊愈 | |||
| 32 | 未治疗的原因是什么？ | ⑴吃药有副作用 | |
| ⑵经济困难 | |||
| ⑶不知道免费治疗 | |||
| ⑷无有效措施 | |||
| ⑸不方便 | |||
| ⑹其它 | |||
| C.15岁及以上成员健康及行为（只询问15岁及以上人口） | |||
| 33 | 您是否测过血压？ | ⑴是 | |
| ⑵否（跳问37） | |||
| 34 | 您最近一次测血压是在什么时间? | ⑴1个月内 | |
| ⑵2-3个月内 | |||
| ⑶4-6个月内 | |||
| ⑷6-12个月内 | |||
| ⑸12个月以前 | |||
| 35 | 是否曾经有医生诊断您患有高血压病？ | ⑴是 | |
| ⑵否（跳问37） | |||
| 36 | 近三个月内，是否有医生对您进行高血压病防治的健康指导？ | ⑴是 | |
| ⑵否 | |||
| 37 | 过去12个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查） | ⑴是 | |
| ⑵否 | |||
| 38 | 今天您在行动方面： | ⑴可以四处走动，无任何困难 | |
| ⑵行动有些不便 | |||
| ⑶卧病在床 | |||
| 39 | 今天您自我照顾（盥洗和穿衣）方面： | ⑴无任何问题 | |
| ⑵有些问题 | |||
| ⑶无法自己盥洗或穿衣服 | |||
| 40 | 今天您从事平常活动（工作、读书或做家务）方面： | ⑴从事日常活动无任何问题 | |
| ⑵有些问题 | |||
| ⑶无法从事日常活动 | |||
| 41 | 今天您身体疼痛或不适方面： | ⑴无任何疼痛或不适 | |
| ⑵自觉有中度疼痛或不适 | |||
| ⑶自觉极度疼痛或不适 | |||
| 42 | 今天您在焦虑或沮丧方面： | ⑴不觉得焦虑或沮丧 | |
| ⑵自觉中度焦虑或沮丧 | |||
| ⑶自觉极度焦虑或沮丧 | |||
| 43 | 请您在刻度尺上，指出最能代表您今天健康状况好坏的那一点├—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼—┼——┤ 0 102030405060708090100最差健康状况最好健康状况 | 数字 | |
| 44 | 您是否吸烟？ | ⑴吸烟（第一支开始，累计100支） | |
| ⑵已戒烟 | |||
| ⑶不吸烟 | |||
| 45 | 您开始吸烟的年龄（岁）？ | 数字 | |
| 46 | 您当前的吸烟频度有多大？ | ⑴每天吸 | |
| ⑵偶尔吸 | |||
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