癌症流行病学详解

癌症的流行病学是利用研究癌症发生机率来推测癌症的可能成因以及相关的性质。最早可追溯到西元1775年，英国外科医师波希瓦·帕特发现阴囊癌症在烟囱清洁工人身上发生率很高，而想要藉研究烟囱清洁工人和一般人之间的差异点找出发生阴囊癌症的成因。但是往往因为个别医师的见解不同，对于疾病发生的原因常有不同的看法，不过当医师们开始合作并分享诊疗经验时，确切的病因就很容易经由彼此间交流的资讯而被找到。

在1926年由英国健康部的珍奈·连-克莱邦所发表关于乳癌的研究报告奠定下癌症流行病学研究的基础，在这份报告中比较了500例乳癌患者和500名有相同背景和生活方式的正常人之间的差异处。这样开创性的研究方式由理查·道尔和奥斯汀·布莱德福·希尔继续下去，并在西元1956年时发表了“肺癌与其他死亡原因和抽烟的关系。对于英国医师死亡率的第二份报告。”，这篇相当重要的研究文献也被称为对英国医师的研究。1968年，理查·道尔离开伦敦医学研究中心，到牛津大学创立研究癌症流行病学的实验室，借由电脑的帮助，理查·道尔的实验室是第一个将大量癌症资料建档并分析的地方。现代流行病学方法则与对疾病的了解以及公共卫生密切相关。近50年来，美国已花费许多力气在搜集资料上，包括全美的医疗执业、医院、省、州、甚至其他国家，借此希望能找出环境、文化和种族间不同的因素与癌症发病率相互间的关联与影响。

目前癌症流行病学面临最大的问题在于对“癌症的发生”观念的转变。譬如病患在50岁时经乳房X光摄影发现一个生长速度非常缓慢的乳癌肿瘤，可能在病患七十岁时只是发展成较为明显的良性肿瘤。所以癌症病程的变化速度，仍旧要取决于病患本身。而诊察技术的进步，的确对流行病学的资料分析与解读有很大的影响。

在一些西方国家，例如美国（见下表1），目前所有死亡人数的25%是因癌症死亡。而每年约有0.5%人口诊断出癌症。癌症已经超过心血管疾病成为死亡的主要原因。许多第三世界国家的癌症发病率却反而较低 (根据目前可得知的数据)，可能因为传染病、缺乏医疗资源等造成的高死亡率所导致。随着疟疾和 肺结核的控制，第三世界国家的癌症发生率则可望上升。这个现象在流行病学中称作疾病转型。

表1：以下数据是根据美国成人的资料统计所得，在其他地区可能会有不一样的结果：

癌症也会发生在幼儿和青少年，但较为罕见。有些研究认为小儿癌症，特别是白血病，一直在增加中。

儿童癌症发生的高峰期是出生后一年间，白血病（通常是急性淋巴细胞白血病，ALL，）是主要发生在儿童上的恶性肿瘤，接着就是中枢神经系统的癌症和神经母细胞瘤。其余还包括威耳姆氏肿瘤、淋巴瘤、儿童横纹肌肉瘤、视网膜母细胞瘤、骨肉瘤与尤因氏肉瘤。

女性和男性婴儿的癌症发生率基本上一致。但在多数癌症中，白人婴儿比黑人婴儿有较高的癌症发生率。得到神经母细胞瘤、威耳姆氏肿瘤或视网膜母细胞瘤的婴儿通常可以存活，白血病则较少（80%），而发生其他类型癌症的婴儿存活率则更低。

预防;

癌症预防的目标就是减低癌症的发生。包含减少接触致癌物的机会，改变饮食及生活习惯，或是医疗技术的进步（超音波、核磁共振摄影、X射线断层成像或正电子发射电脑断层扫描等检验）。

许多预防癌症的想法是根据流行病学的研究而来，分析病患的资料可发现生活方式或是接触一些环境危险因子的确与特定癌症的发生机率相关。越来越多的证据显示，根据流行病学研究所提出的建议改善，确实可以让癌症发病率和死亡率降低。

因为接触危险因子而增加癌症风险的例子包括饮酒（增加罹患口腔、食道、乳房等癌症的机率），吸烟——但大约20%得到肺癌的女性从未吸烟，相对仅有10%男性肺癌病患是非吸烟者，目前推测这样的差异是来自厨房油烟或是吸入家中其他抽烟男性的二手烟，缺乏运动（与结肠癌、乳癌或其他癌症有关），肥胖（与结肠癌、乳癌、子宫内膜癌及其他可能的癌症）。根据流行病学研究推测，避免过量饮酒，经常运动，保持适当体重的确有助于减少某些癌症的风险。不过这些因子的影响远小于抽烟所产生的致癌风险。其他已知会影响癌症风险的因素（无论好或坏）还有性病、服用荷尔蒙、辐射线、紫外线、化学物和某些传染疾病等。

饮食与癌症

饮食习惯与癌症的相关性很早就被研究。而各国间特别的饮食习惯差异，使得不同癌症间的发生率差别很大。例如常吃生食及腌渍食物的日本常见胃癌的发生。饮食习惯主要是煎烤肉类，多油高糖的美式饮食，有可能是美国常见结肠癌的原因。同时也有研究显示，外国移民的确会受到所移民地区的饮食影响，而有产生当地常见癌症的倾向。这样的结果暗示，不同地区的人民发生不同癌症的原因或许并非建立在遗传基础上而是和生活环境的差异所引起，但的确仍须进一步的证实。

尽管现在经常报道某些物质（包括食品）对于癌症有利或不利的影响，而实际能确定与癌症相关的并不多。这些报道通常根据在人工培养细胞或动物上的研究报告。但是以公共卫生的立场，我们建议应该对于这些报道保持保留态度，直到这些物质的影响在人体实验中能够证实。

β胡萝卜素的使用提供一个随机临床实验的必须性和重要性的例子。流行病学家观察到当血清中含有较高的β胡萝卜素时，具有保护作用并可降低癌症的风险，尤其在降低肺癌的机率上最为明显。这样的假设衍生出一系列在芬兰和美国进行的大型随机临床实验。在80年代和90年代中，这项研究提供β-胡萝卜素或安慰剂给约80,000名吸烟者与曾吸烟者。出乎意料之外，这些测试发现补充β胡萝卜素并未降低肺癌发生率和死亡率，反而发现受试者的肺癌发生率反而因为外加的β胡萝卜素而有微幅的提高，使得这项研究很快就被停止。

随机临床实验也有许多的实际施行的困难，特别是在维生素的试验上。微量营养素缺乏被认为与癌症有关，但是进行随机临床实验需要众多人数参与，需时多年才能完成，因此花费也极为昂贵和复杂，所以很少实施。而通常只能以单剂量来做实验，缺乏其他浓度比较，使得难以评估实际临床所需的量也是一大问题。另一方面，也许可能更为有效的研究，就是针对癌症的主要发生原因作测试，如DNA损伤等。以DNA损伤程度的情形作为实验的标准，可以只需在少数人身上进行试验，因此可测试各种剂量的微量维生素的摄取量所发生的影响（而要获得更准确的结果，应该要测试微量维生素在血中的浓度）。

在流行病学家及医学研究者继续探讨癌症的相关生活因素的同时，可以参考以下的防癌守则：日常三餐以新鲜食材为主，以新鲜蔬果作为膳食纤维的主要来源。加工、腌渍、肥肉、内脏及油炸食物应该少吃。饮料以白开水为主。每周运动至少3次，心跳要达到每分钟130下，并持续30分钟。尽量维持正常的生活作息，注重睡眠品质，再加上定期进行健康检查。

其他具有预防癌症效果的化学物质

，这是一种合成的非类固醇类的抗雌激素。由于某些乳癌细胞会受到雌激素的刺激而加速生长，可以选择性地调节雌激素受体而抑制雌激素对这些细胞的作用，是目前治疗乳癌时最常使用的药物之一。西元1977年，美国食品药物检验局(FDA)核准其在临床上使用，至今用在乳癌治疗上已有20多年历史。最初是治疗乳癌末期的患者，近年来也用于治疗初期乳癌及预防乳癌高危险群的发病机率。已经证明若是持续每天服用，约5年之后，能够减少乳癌高危险群妇女约50%发病机率。顺维甲酸也可以减少初期头颈癌患者发生恶性转移的机会。是5-α还原酶的抑制剂，能够降低前列腺癌的风险。其他有预防作用的化学物还包括COX-2抑制剂，可抑制身体合成发炎前列腺素的环氧合酶。

基因检测

对于癌症高风险群，例如有家族病史，或是环境污染 (例如辐射屋居民)的人进行基因检测，可做较深入仔细的检查分析，服用预防药物。确定有癌症相关基因突变的人，可借由预防性的手术，降低癌症机会。

诊断：

胸腔X光照片显示左肺上有一肿瘤

大多数癌症最初都是因为出现症状，或透过检查而被发现。但确定的诊断必需要经过病理医师经切片检验确认。

症状

大致上癌症的症状可分为三类：

∙局部症状: 异常肿块或肿胀（肿瘤），出血，疼痛和溃疡。因为肿瘤压迫周遭组织所引起的症状，如黄疸。 

∙恶性转移的症状: 淋巴结肿大、咳嗽、咳血、肝肿大、骨头疼痛、骨骼因肿瘤转移影响发生骨折以及神经系统的症状。虽然癌症末期会出现疼痛的现象，但疼痛往往并不是恶性转移发生的症状。 

∙全身性的症状: 体重减轻、食欲不振、恶病体质、大量出汗（夜间盗汗）、贫血 

此外也有称为肿瘤伴随综合症的症状，指的是身体因新生恶性肿瘤而在荷尔蒙，神经系统，血液，生化过程等方面出现紊乱的临床症状，但与肿瘤的转移或入侵无直接关系，如血栓或荷尔蒙的变化。

上述中各种症状都有可能由其他的疾病引起，癌症不一定是产生这些症状的主因，确切原因仍需要鉴别诊断诊察。

活组织检查

活体组织切片后取下的组织，经染色后由病理医师判读，此图所示为恶性黑色素瘤之切片

病患可能经由许多症状或检验结果被怀疑罹患癌症，但诊断恶性肿瘤最确定的方式就是经由病理医师对活体组织切片或经手术取得的组织做病理检查来证实癌细胞的存在。许多活体组织切片，例如皮肤、乳房或肝脏等，在医师的诊疗室内即可取得。但是其他器官的切片，则需要在麻醉情形下在手术室进行。

根据组织诊断可判定肿瘤的生长程度，其病程的分级和其他肿瘤特征。这样的资讯对于判断病患的预后情形和选择最佳治疗方式上非常有用。细胞遗传学和免疫组织化学染色法对于提供有关癌细胞未来可能的发展情况以及选择治疗方式上，都占有相当重要的角色。

病程分期

目前最为广泛采用的分期方式是经由美国癌症联合委员会所订定的，癌症分期主要依据几个主要原则：

∙肿瘤产生的部位 

∙肿瘤的大小以及数目 

∙淋巴结是否被侵入以及周边淋巴结被侵入的情形 

∙远端转移的发生与否 

综合以上的原则建立起来的肿瘤分期系统又称为TNM分期系统，这样的分期又可因检验的方式不同细分为临床分期法、外科分期法与病理分期法。一般所采用的都是TNM分期，如果病患进行手术，手术的检查得到的分期结果就是外科分期法，若是手术切下的标本经病理医师判定，其结果则为病理分期法。这些分期方式的定义均由美国癌症联合委员会和国际对抗癌症联盟共同维持并更新。

分期系统中：

分期代表肿瘤的发展程度可分为：

∙无法找到原发性肿瘤或定义分期 

∙没有原发性肿瘤的存在 

∙原位癌 

∙根据肿瘤大小及生长扩散情形 

分期表示依照淋巴结受到的影响情况分成：

∙无法确定淋巴结影响分期 

∙无局部淋巴结转移的癌细胞 

∙淋巴结转移的情形 

则是根据远端转移的情形分成：

∙无法确定远端转移的分期 

∙没有远端转移发生 

∙已产生远端转移 

而根据癌症发展的程度，又可分为零、一、二、三、四期等，及早期与晚期，通常零到一期算是早期，但在不同癌症中每期的定义和治疗方法都有所不同，确实的分期仍应参考美国癌症联合委员会的定义。

筛检

癌症筛检，是希望在一般大众身上提早找出潜在未发现与早期无症状的癌症。所进行的测试必须适合广大民众能够负担，并且安全，无侵入性而且不易有假阳性的结果产生。一但发现癌症的迹象，更精确的后续检验，或使用侵入性手术取得组织切片以确定筛检结果则是必要的。

癌症筛检可以早期发现癌症，提早治疗癌症能有较好的恢复情形和延长生命。许多不同的筛检方式已经在实际进行。例如，乳房自我检查等。由于乳房摄影检查比乳房自我检查能更早发现肿瘤存在，所以许多国家目前尽量让所有中年妇女都能够接受定期的乳房摄影检查。大肠直肠癌可透过粪便潜血测试）和大肠镜提早发现。借由切除潜在恶性息肉的治疗，可减少发病率及死亡率。同样地，子宫颈抹片检查也能使检验者能早期察觉癌前病变区域并加以手术切除，这些筛检也使得子宫颈癌的发病率和死亡率大幅的减少。此外，已有建议男性应在15岁时开始定期自我检查睾丸以提早发现睾丸癌。五十岁以上的男性通常建议应该定期进行直肠前列腺触诊和前列腺抗原血液检验，可有效侦测前列腺癌的产生。

癌症筛检的争议在于检验是否的确能够延长生命，由于癌症的治疗方法多半具有侵入性及对身体造成很大负担，因为早期发现而进行治疗反而不一定比完全不治疗好。例如，在进行前列腺癌筛检时，摄护腺抗原血液检验可侦测到极微小的肿瘤，但是或许终其一生，这样的肿瘤并不会成为危及生命的问题。只是一旦经筛检发现，一般都会进行进一步的检验及诊疗。因此就有可能发生过度诊断的问题，而将病患放入不必要的并发症的风险中，如手术或放射治疗的副作用与感染。用于确定诊断前列腺癌所做的前列腺组织切片可能引起的副作用，包括出血和感染。前列腺癌的治疗则可能导致尿失禁、勃起功能障碍。同样地，对于乳癌的筛检上，近来也有批评认为在一些国家所进行的乳房筛检计划所引起问题远超过所解决的。因为在一般妇女身上做筛检，产生许多因为阳性或假阳性结果而需要做更精确检验的妇女，造成医疗资源的大量浪费，也带给假阳性者的沉重心理负担。而这样大规模的检验，最后往往只是找出几个早期乳癌患者，所耗费的社会成本是值得讨论的。

用医学影像技术检测癌症，也遭遇类似问题。这些医学影像检测技术都是成本相当高且耗费时间。由于侦测的灵敏度极高，常发现细胞病变，这样的肿瘤也可以被认为恶性，而进行具有潜在危险性的治疗方法。

相反的，子宫颈抹片检查在所有种类的癌症筛检中则具有最好的成本效益。以公共卫生考量来看，子宫颈癌的病程发展通常十分缓慢，长达数年，又具有明显的危险因子（性接触），因此有相当高的机会可在癌症仍是早期时筛检出来，最重要的是，抹片的成本很低，能够大量推行。基于这些原因，一项癌症筛检是否应该进行，民众的健康改善程度和筛检的成本与治疗的风险都必须列入考虑。