医疗不良事件报告单

发生时间______年_______月_______日 （AM/PM   时   分，不详）

发生地点：床旁□ 卧床□ 走廊□ 卫生间□ 护士站□ 治疗室□ 手术室□ 户外□ 其他□

发生前患者状态：意识□ 听觉□ 视觉□ 语言□ 肢体功能□ 行走□ 循环□ 呼吸□ 排泄□

皮肤黏膜□ 无损害□ 其他__________________________________________________________

伤害的具体部位说明________________________________________________________________

  患者识别错误□ 给药错误□ 管路滑脱□ 输液相关事件□ 输血相关事件□ 压疮□ 跌倒□

  坠床□ 误吸□ 烫伤□ 灼伤□ 约束意外□ 转运损伤□ 自伤/自杀□ 出走□

仪器使用不当造成的伤害___________________________________________________________

其他

手术□ 介入治疗□ 输血□ 输液□ 治疗□ 护理□ 处置□ 医技检查□ 急诊留观□

转运□ 进食□ 扫床□ 标本□ 其他___________________________________________________

1、立即通知：其他护士□ 护士长□ 医务部□ 护理部□ 医生□ 家属□ 其他人员□

2、立即处理：密切观察生命体征□ 重新放置管路□（项目                     ）

             伤口处理□ 药物治疗□ 手术□ 停止原有医疗服务□

             医疗和护理措施________________________________________________________

3、诊断性检查：身体评估□ 化验室检查□ CT□ 核磁□ X光片□ B超□ 其他□___________

4、后续处理：联系相关人员__________________________________________________________

             加强护理相关指导______________________________________________________

             其他__________________________________________________________________

       0级□ 1级□ 2级□ 3级□ 4级□ 5级□ 6级□

不良事件后果分级标准

0级：事件已发生，但在执行前被制止。

1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。

2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。

3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。

4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

5级：永久性功能丧失。

6级：死亡。

管理不到位□ 培训不到位□ 管理文件指导错误/缺陷□ 服务流程连贯性错误/缺陷□

环境安全错误/缺陷□ 设施设备错误/缺陷□ 资质/能力缺陷□ 违规操作□ 

超范围职业□ 个人自律□ 患者评估错误□ 沟通不足□ 医嘱错误/缺陷□ 原因不明□

其他_______________________________________________________________________

    签字          日期