劳动争议仲裁申请书(样本)

一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：

1.要求被申请人支付正常工作时间工资（2013年12月1日至2014年1月15日）3275元；                                                                

2.要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1月15日）1200元；                                                                

3.要求被申请人支付2013年未休年假工资1000元；                                                                

4.要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元；                                                                

5.要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金336元。                                                                

                                              合计：55286元            

二、基本事实：

（一）员工入职时间： 2012 年  1  月  1  日。

（二）劳动合同签订情况：

1.有无签订书面劳动合同：☑有   □无

2.最后一份劳动合同期限：

☑从 2012 年  1  月  1  日起至 2012 年  12  月  31  日止的固定期限劳动合同；

□从     年    月    日起的无固定期限劳动合同；

□其他                                                      

（三）员工工作岗位：      钳工                                  

（四）员工工资情况：

1.实际发放的月工资数额：   2175   元。

2.工资发放形式：□现金发放   ☑银行转账   □部分现金发放、部分银行转账   □其他                 

3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：   2175   元。

（五）员工离职情况：

1.是否已离职：☑已离职   □未离职

2.离职时间： 2014 年  2  月  16  日；

最后正常工作日: 2014 年  1  月  15  日。

3.离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。                                                                

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

诉求1：                                                                

    1.事实及理由:申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动法》第五十条，被申请人应予支付。                                                          

    2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条                                                                

    3.计算方式：2175元/月+2175元/月÷天×11天=3275元。                                                            

诉求2：                                                                

    1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013年12月1日至2014年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。                                                                

    2.证据：考勤表。                                                            

    3.计算方式：2175元/月÷天×6天×200%=1200元。                                                            

诉求3：                                                                

    1.事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。                                                            

    2.证据：考勤表、工资条等。                                                           

    3.计算方式：2175元/月÷天×5天×200%=1000元。                                                            

诉求4：                                                               

    1.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。                                                           

    2.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。                                                          

    3.计算方式：2175元/月×个月×2倍=10875元。                                                           

诉求5：                                                               

    1.事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《海南经济特区工伤保险实施办法》第十九条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。                                                           

    2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等。                                                           

    3.计算方式：4867元/月×8个月=336元。                                                           

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）         

       无。                                                         

附件：1.加班工资请求计算明细表 ☑

2.基本事实之工伤待遇相关情况 ☑

此致

海口市美兰区劳动人事争议仲裁委员会

 申请人：  张三  （签名或盖章）

                                          XXXX年XX月XX日

注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；

2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；

3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。