医疗质量与安全督导检查表2(内科临床科室)

参照《病历书写基本规范》《四川省住院病历书写质量评分标准》《2016版》。

抽查运行病历（  ）份，具体问题如下:

（请标明住院号、病历的类型（病危、病重、输血、超长住院日、疑难、肿瘤病历）、主管医生（或主责医生）：

举例：住院号：xxx（病危及输血病历），主管医生（主责医生）：xxx，存在的问题：....

1.抽查运行病历，病情评估人员是否具有法定资质：是□，否□，

2.科室落实诊疗计划情况:抽查运行病历首次病程记录，病情评估的结果及根据病情评估结果调整的诊疗方案均记录在病历中：是□，否□。

抽查疑难或恶性肿瘤病历（  ）份

1.查看有无进行多学科会诊,有□，无□,

2.病程记录中是否记录疑难病历讨论记录，有□，无□

3.病程记录中是否将会诊意见执行，若未执行，有无说明原因。有□，无□

1.三级医师查房人员安排是否合理，是□，否□

2.三级医师查房是否及时（新入患者）是□， 否□

3.病情稳定患者上级医师查房间隔时间是否超规定（主治医师查房每周二次以上，副主任医师查房每周一次以上）是□，否□

4..病危患者上级医师是否每天一次以上查房是□，否□  

5.病重患者上级医师是否每两天一次以上查房是□， 否□

6.记录内容是否全面、合符规范（上级医师首次查房需书写补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划），是□， 否□

7.各级医师查房内容是否雷同，是□， 否□

8.签名是否及时，是□， 否□

9.是否为本院医师书写，是□， 否□

1.辅助检查结果在病历中记录，对异常结果应有分析及相关处理措施。

2.大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）是否合理。

1.检查结果在病历中记录，是□，否□；

2.针对异常检查结果做出分析及相关处理，是□，否□。

3.抽查运行病历，过度检查，是□，否□；

1）相关人员知情同意制度知晓率

2）各种谈话签字单是否完善

2.抽查运行病历（ ）份，查看授权委托是否有效，是□，否□

3.入院或转科后是否及时进行医患沟通， 是□，否□

4.沟通内容是否全面，是□，否□

5.患方是否签署意见是否全面规范，是□，否□

6.患方及沟通医师是否及时签字，是□，否□

7.进行有创操作或输血前，是否签署有创操作或输血知情同意书，是□，否□

8.是否签署特殊药品（激素、抗结核药物、肿瘤化疗药物等）、高值耗材知情同意书，是□，否□； 

1）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

2）在紧急情况下医师下达的口头医嘱执行者需复述确认，双人核查后执行。

3）下达的口头医嘱应及时补记。

2.抽查科室在岗人员2人，对口头医嘱执行知晓（  ）人，知晓程度____