建设工程竣工验收监督通知书
（建设（筑）工程质量监督站）：
我单位建设的 工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部2号部令《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》的要求。现拟定于 年 月 日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。
附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。
建设单位(公章)：
年 月 日
注：1、由建设单位填写，质监站存档
2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。
LZJ21-01
建设工程竣工验收人员组成名单
| 项目 | 姓名 | 单位名称 | 资格级别 （或职称） | 专业 | 职务 | 备注 |
| 组长 | 宋波 | 乳山市恒信房地产开发有限公司 | 二级建造师 | 建筑 | 房地产经理 | |
| 副 组 长 | 王成玉 | 乳山市恒信房地产开发有限公司 | 工程师 | 建筑 | 甲方代表 | |
| 孙海军 | 乳山市战胜建筑工程有限公司 | 二级建造师 | 建筑 | 项目经理 | ||
| 钟方冬 | 乳山市战胜建筑工程有限公司 | 工程师 | 建筑 | 技术负责人 | ||
| 成员 | 王贵海 | 乳山市建筑设计院监理有限公司 | 总监理工程师 | 建筑 | 总监 | |
| 李云淑 | 乳山市建筑设计院监理有限公司 | 监理工程师 | 水电 | 监理工程师 | ||
| 宋峰 | 乳山市战胜建筑工程有限公司 | 助理工程师 | 建筑 | 项目技术负责人 | ||
| 刘晓光 | 乳山市战胜建筑工程有限公司 | 助理工程师 | 建筑 | 质检员 | ||
| 孔胜强 | 乳山市水利勘测设计院有限公司 | 助理工程师 | 电气 | 设计 | ||
| 陈玉龙 | 乳山市水利勘测设计院有限公司 | 助理工程师 | 排水 | 设计 | ||
| 陶遵明 | 乳山市水利勘测设计院有限公司 | 工程师 | 结构 | 设计 | ||
2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。
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工程竣工验收方案
| 工程名称 | |||||
| 工程地址 | 建设性质 | ||||
| 开工日期 | 竣工日期 | ||||
| 结构形式 | 层数 | ||||
| 工程竣工报告报审情况 | 监理评估报告报审情况 | ||||
| 一、验收时间： 年 月 日 二、验收地点： 三、验收人员组成：见上表。 四、验收内容及及执行验收规范：按现行国家验收规范和设计要求验收，着重内外装饰、屋面、水、电、暖卫等。 五、验收程序： （一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。各单位对汇报内容有没有需提的问题。 （二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。 （三）实地查验工程实体质量。根据现行国家工程验收标准对土建、安装及装修工程质量进行观感检查。 （四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用。 （五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。 （六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。 （七）建设单位总结发言。 （八）其他。（可加附页） （参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收。） | |||||
2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。
LZJ22
建设工程竣工验收记录表
建设单位：
工程名称：
竣工验收时间：
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| 工程名称 | 乳山市黄金花园小区1#、2#楼 | ||||||
| 工程地址 | 乳山市黄山路北首 | ||||||
| 建筑面积 | M2 | 结构类型 | 框架 | 层数 | |||
| 施工单位名 称 | 资质等级 | ||||||
| 勘察单位名 称 | 资质等级 | ||||||
| 设计单位名 称 | 资质等级 | ||||||
| 监理单位名 称 | 资质等级 | ||||||
| 工程开工时 间 | 年 月 日 | 工程竣工时 间 | 年 月 日 | ||||
| 规划许可证编号 | 施工许可证编号 | ||||||
| 工程造价 | |||||||
| 工程概况：
| |||||||
竣工验收程序：
| 建设单位收到施工单位提交的工程竣工验收申请报告后，于年 月 日组织勘察、设计、施工、监理等单位及有关专家组成验收小组，制定了验收方案，对工程进行了竣工验收，验收过程中， 建设工程质量监督站对工程竣工验收实施了监督。 |
| 竣工验收内容： 验收人员听取和审阅了建设、设计、勘察、施工、监理单位的工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况及工程档案资料，对工程质量进行实地检查。 |
| 竣工验收组织 建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位人员及有关专家成立了验收组。 任副组长， 验收组成员，制定了验收方案，对工程进行验收。 |
| 竣工验收标准： 现行国家有关工程建设的法律、法规、规范、标准及有关规定。 |
| 结构安全及使用功能检查情况：合格 |
| 工程档案资料检查情况：合格 |
| 观感检查情况：合格 |
建设单位对工程质量的评价：
单位（项目）负责人签字： （公章）
| 年 月 日 |
| 勘察单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 |
| 设计单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 |
| 施工单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 |
| 监理单位对工程质量的评价： 单位（项目）负责人签字： （公章） 年 月 日 |
| 工程竣工验收的意见： 该工程经建设单位组织设计、施工、监理单位组成的验收组共同检查，认为满足设计要求，符合国家规范及标准要求。 质量等级： |
| 工程竣工验收结论：符合质量标准，备案后同意使用。 |
工程竣工验收组成员名单
年 月 日
| 项目 | 姓 名 | 工作单位 | 资格级别 （或职称） | 职 务 | 本人签字 |
| 组长 | |||||
| 副组长 | |||||
| 验收组成员 | |||||
| 建设单位（公章）： | |||||
| 注：组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参加，有关人员在现场签字， 建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责。质量等级：合格（由验收组下结论，验收组长填写） | |||||
工程质量控制资料检查记录
工程名称： 施工单位：
| 项目 | 资料文件名称 | 检查 情况 | 检查人（签字） | |
| 建筑结构 | 1、图纸会审、设计变更、洽商记录 | |||
| 2、工程定位测量、放线记录 | ||||
| 3、原材料合格证及试验报告 | 钢筋合格证 份， 钢筋试验报告 份 | |||
| 焊条合格证 份， 钢筋焊接报告 份 | ||||
| 砖合格证 份， 砖试验报告 份 | ||||
| 砂试验报告 份， 石试验报告 份 | ||||
| 水泥合格证 份， 水泥试验报告 份 | ||||
| 防水合格证 份， 防水试验报告 份 | ||||
| 保温合格证 份， 保温试验报告 份 | ||||
| 面砖合格证 份， 面砖试验报告 份 | ||||
| 其他合格证 份， 其他试验报告 份 | ||||
| 4、施工试验报告 | 混凝土配合比 份 混凝土试验报告 份 | |||
| 砂浆配合比 份 砂浆试验报告 份 | ||||
| 门窗检测报告 份 土壤试验 份 | ||||
| 桩基检测报告 份 埋件拉拔试验 份 | ||||
| 空气检测报告 份 | ||||
| 5、隐蔽工程验收记录 | 地基验槽 （ ）， 土方 （ ）， 钢筋 （ ） | |||
| 外墙保温 （ ）， 楼地面 （ ）， 抹灰 （ ） | ||||
| 门窗 （ ）， 吊顶 （ ）， 轻质隔墙 （ ） | ||||
| 饰面板(砖) （ ）， 屋面 （ ）， 其他 （ ） | ||||
| 6、施工记录 | 地基钎探 （ ）， 沉降观测 （ ）， 班组自检 （ ） | |||
| 构件吊装 （ ）， 混凝土施工 （ ）， 浇灌申请 （ ） | ||||
| 拆模申请 （ ）， 混凝土开盘鉴定 （ ） | ||||
| 通风道垃圾道 （ ）， 防水试水(屋面、厕厨) （ ） | ||||
| 7、预制构件、商品混凝土合格证 | ||||
| 8、基础、主体结构抽检记录（混凝土、砂浆回弹报告） | ||||
| 9、分项、分部质量验收记录 | ||||
| 10、建筑节能分项工程：墙体、幕墙、门窗、屋面及地面等节能工程质量验收记录 | ||||
工程质量控制资料检查记录
工程名称： 施工单位：
| 项目 | 资料文件名称 | 检查 情况 | 检查人（签字） | |
| 暖卫 | 1、图纸会审、设计变更、洽商记录 | |||
| 2、材料、配件出厂合格证及进场检验报告 | ||||
| 3、管道、设备强度试验、严密性试验记录 | 水汽压试验记录： 给水 （ ）， 暖气 （ ） | |||
| 阀门（清洗）试验：给排水 （ ）， 采暖 （ ） | ||||
| 卫生器具满水 （ ）， 非承压容器满水试验(水箱)（ ） | ||||
| 4、系统清洗、灌水、通水、通球试验 | 室内管道灌水试验记录： 排水 （ ）， 雨水 （ ） | |||
| 管道通水试验：给水 （ ）， 排水 （ ）， 卫生器具 （ ） | ||||
| 排水管道通球 （ ）， 室外排水管道灌水和通水 （ ） | ||||
| 管道冲洗：给水 （ ）， 采暖 （ ）， 消火栓 （ ） | ||||
| 地漏及地面清扫口排水试验 （ ） | ||||
| 5、隐蔽工程验收记录 | 配管隐蔽：给水 （ ）， 排水 （ ） 采暖 （ ）， 雨水 （ ） | |||
| 管道保温：采暖 （ ）， 给排水 （ ） | ||||
| 6、施工记录 | 施工日志 （ ）， 技术交底 （ ）， 工序交接 （ ） | |||
| 室内消火栓试射 （ ）， 采暖系统调试 （ ） | ||||
| 7、分项、分部工程验收记录 | ||||
| 电气 | 1、图纸会审、设计变更、洽商记录 | |||
| 2、材料、配件出厂合格证及进场检验报告 | ||||
| 3、设备调试记录 | 漏电保护器检测 （ ）， 照明通电运行 （ ）， | |||
| 照明全负荷运行 （ ）， 大型灯具过载 （ ） | ||||
| 等电位联结测试 （ ）， | ||||
| 4、绝缘、接地电阻测试记录 | 绝缘电阻测试 （ ）， 接地电阻测试 （ ） | |||
| 5、隐蔽工程验收记录 | 结构内导管埋设 （ ）， 避雷装置 （ ）， | |||
| 电气接地装置 （ ）， 等电位联结 （ ） | ||||
| 金属门窗、幕墙与避雷装置联结 （ ） | ||||
| 吊顶内导管敷设 （ ）， 电缆埋设 （ ） | ||||
| 6、施工记录 | 技术交底 （ ）， 施工日志 （ ） | |||
| 工序交接 （ ） 避雷拉力测试 （ ） | ||||
| 7、分项、分部工程验收记录 | ||||
| 年 月 日 |
工程质量控制资料检查记录
工程名称： 施工单位：
| 项目 | 资料文件名称 | 检查 情况 | 检查人（签字） |
| 幕墙 | 1、图纸会审、设计变更、洽商记录 | ||
| 2、物资进场报验、验收记录 | |||
| 3、原材料、构配件等出厂合格证及进场检（试）验报告 | |||
| 4、施工试验、检测报告及见证记录 | |||
| 5、隐蔽工程验收记录 | |||
| 6、施工记录 | |||
| 7、技术交底、施工日志 | |||
| 8、工程质量检验记录 | |||
| 9、预检工程记录 | |||
| 10、班组自检、互检、交接检记录 | |||
| 11、工程质量事故及调查处理资料 | |||
| 12、新材料、新工艺施工记录 | |||
| 钢结构 | 1、图纸会审、设计变更、洽商记录 | ||
| 2、施工测量记录 | |||
| 3、原材料、构配件等出厂合格证及进场检（试）验报告 | |||
| 4、施工试验、检测报告及见证记录 | |||
| 5、隐蔽工程验收记录 | |||
| 6、施工记录 | |||
| 7、技术交底、施工日志 | |||
| 8、工程质量检验记录 | |||
| 9、班组自检、互检、交接检记录 | |||
| 10、工程质量事故及调查处理资料 | |||
| 11、新材料、新工艺施工记录 |
| 年 月 日 |
重新申请竣工备案（组织竣工验收）通知书
建设单位 ：
根据《建设工程质量管理条例》、建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案管理暂行办法》，经对你单位申报的
工程的竣工验收备案资料（工程竣工验收条件）进行审查，由于
原因，不符合竣工验收备案（竣工验收）条件，请重新申请竣工验收备案（组织竣工验收）。
被通知单位签字： 年 月 日
工程质量监督站（公章）
年 月 日
本表一式两份，建设单位、质监站各一份。
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