医疗质量与安全督导检查表1(外科)

2.查看值班医师是否在岗履职，是□，否□，值班人员：

3.查看值班人员是否为有资质人员。是□，否□

1）危重疑难病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时

2）死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录    

2.查看死亡病例讨论记录本____月记录（  ）例，记录是否完善，是□，否□；

1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

2.医师危急值签字及时，且有相应处理并记录于病历中：是□，否□

3.抽问临床科室一位医师、一位护士，是否熟悉危急值管理制度及流程。是□，否□：

要求科室每周组织1次业务学习

是否每周记录一次，是□，否□，不完整□；

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录，科主任为组长。

2.医院对科室有明确的质量与安全指标，科室对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

1）是否每月进行，是□，否□；

2）每月科室自查及质控会议记录内容是否完善：是□，否□； 

3）记录是否体现持续改进：有□，无□，不完整□

4）科室定期（至少年度进行评价）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。有□，无□，不完整

1）记录落实情况

2）科室分析、改进方案

1）过度诊疗：是□，否□；

2）病历中是否有造成超长住院的分析：有□，无□； 

3）将超长住院日的患者作为病例讨论重点，是□，否□

1）抽查病历。

2）落实情况。

3）科室持续改进及分析总结。

2）科室定期（至少每季度）对非计划再次手术做总结分析：有□，无□，不完整□；

1）有无执行

2）有无登记、总结、分析（包括平均住院日、诊疗效果、并发症等）

3）临床路径的完善更新

大外科实施临床路径管理的科室及病种包括：

骨科运动医学科：股骨颈骨折；耳鼻喉科：声带息肉

眼科：共同性斜视、白内障

普通外科：腹股沟疝；胸心外科：食道癌

泌尿外科：良性前列腺增生症；神经外科：慢性硬膜下血肿

1)每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是□，否□，不完整□

2)根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□

大外科实施临床路径管理的科室及病种包括：

骨科：髋（膝）关节置换术、膝半月板切除术围手术期预防感染、足和踝关节固定术和关节制动术围手术期预防感染;

耳鼻喉科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染

普外科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染、乳房组织切除术围手术期预防感染、腹股沟疝单侧/双侧修补术围手术期预防感染；

血管外科：动脉内膜切开术围手术期预防感染；

胸外科：冠状动脉旁路移植术、闭合性心脏瓣膜切开术围手术期预防感染、心脏瓣膜置换术围手术期预防深静脉血栓栓塞；

神经外科：其他颅骨切开术（不通过软脑膜的颅骨切开术）

产科：剖宫产；

妇科：经腹子宫次全切除术围手术期预防感染；

脊柱疼痛科：椎间盘切除术或破坏术围手术期预防感染、

脊柱融合术围手术期预防深静脉血栓栓塞；

肝胆外科：腹腔镜下胆囊切除术围手术期预防感染；

1)登记资料是否详实：是□，否□，不完整□；

2）根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□