麻醉科术前访视常规

© 第三篇　麻醉科术前访视常规

一、所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术前得到访视。如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。

二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。访视时应填妥各种必要的术前访视记录或 ( 和 ) 术前会诊记录。

三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。如：

1．病人一般情况在ASA Ⅲ级以上

2．潜在气管插管困难的病人

3．重大手术

4．术前准备不够充分的病人

5．需要术后收住外科监护病房 ( SICU ) 的病人

6．病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等

7．本院医务工作者或其他医务工作者

8．、外宾或其他VIP人物

9．所有一切无法确定的情况

四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。如：

1．儿童术前禁食时间

2．需要重复得术前检查

3．术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度

4．哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂的使用

5．需要带入手术室的药物等

五、不要任意延长术前禁食时间。一般病人术前禁食时间（见附录一）。

六、任何术前用药必须记录清楚，应包括

1．药物的名称和剂量

2．给药途径

3．给药时间

七、因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主治医生以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。

八、术前判断高危病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与别人家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。

九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。

术前访视内容

一、术前访视病人的目的

1．了解病人的外科情况和伴随的内科疾病；

2．建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦虑；

3．完善术前准备。

二、术前访视的内容

（一）了解病史，重点是

1．外科疾病，包括症状、诊断性检查、初步诊断、治疗及治疗效果；

2．伴随内科疾病，尤其应该弄清罕见的实验室检查、药物治疗方案等，必要时向专科医生咨询；

3．治疗药物，尤其是抗高血压药物、抗心绞痛药物、抗心律失常药、抗惊厥药、抗凝剂以及特殊的内分泌药物；

4．过敏和药物反应，包括以下几项：

（1）真性过敏：抗生素、静脉诱导药物或局麻药

（2）药物不良反应（毒、副作用）

（3）罕见的药物反应

术前访视的基本内容

了解外科手术方式

一般情况（运动耐受能力、体重变化、情绪状况等）

既往麻醉史

目前用药情况

过敏史

吸毒史（烟草、毒品、大麻、酒精、镇静剂等）

月经和生育史

系统回顾

循环系统（心绞痛、高血压、心脏杂音等）

呼吸系统（咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣等）

中枢神经系统（癫痫等）

肝脏（黄疸、肝炎、腹水等）

肾脏和泌尿道

胃肠道（胃排空延迟等）

肌肉、骨骼系统（关节炎等）

内分泌系统（糖尿病、肾上腺皮质疾病、甲状腺疾病）

血液疾病（贫血、凝血功能障碍）

口腔和牙齿（牙齿松动、颞颌关节紊乱等）

5．麻醉史

（1）既往麻醉记录  包括药物反应、气道通畅度、插管难度、血管穿刺难度、麻醉后并发症。

（2）询问病人，了解是否有术后呕吐等不适。

6．家族史：家族患病情况。

7．系统回顾  

（二）体格检查：术前体检的重点见下表

术前体检重点

循环系统

心肺听诊

血压（必要时应检查双上臂，平卧位和立位对比）

脉搏

静脉充盈

外周水肿

皮肤颜色

呼吸系统

肺部听诊

呼吸类型和胸廓外形

中枢神经系统

意识

外周感觉和运动功能障碍的体征

肝脏功能

黄疸

腹水

震颤

局麻时必须的骨性标志

口腔和气道

颈部活动度

张口度

颞颌关节活动度

牙齿

悬雍垂

（三）实验室检查  

1．血红蛋白和红细胞压积

2．生化检查和凝血检查

（1）电解质

（2）出、凝血时间

（3）肝肾功能和血糖检查应根据需要决定

3．心电图  

4．X线检查

术前心电图和胸部X线检查的标准

胸部X线检查             高龄、吸烟、有肺部疾病史或怀疑有异常时

心电图检查                原有心脏疾病或年龄 > 40岁的患者

（四）病人全身状况评估

    目前普遍采用美国麻醉医生协会（American Society of Anesthesiologist）制订的健康分级标准

ASA病人健康状况分级

1级        健康病人

2级        有轻度某系统疾病

3级        有严重的某系统疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力

4级        有严重的某系统疾病，已经丧失工作能力，且经常面临生命威胁

5级        不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人

急诊病人，应在分级前加注“急”或“E”

在麻醉结束后必须填写病员的ASA分级

三、各系统功能评估

（一）心脏情况评估（见心脏病人非心脏手术）

（二）呼吸功能评估（见呼吸功能不全病人的麻醉）

（三）肝脏功能评估

1．术前肝脏功能评估包括询问病史、体格检查、实验室检查和术前肝脏疾病的治疗措施等四方面。

病人肝功能的术前评估方法

病史

黄疸

肝炎

输血

上消化道出血

以往麻醉史

酗酒、吸毒或滥用药物

体格检查

肝脏和脾脏的大小、位置

蜘蛛痣

腹水

心脏功能

中枢神经系统功能

实验室检查

肝功能检查

血小板计数

凝血酶原时间（PT）

部分凝血活酶时间（PTT）

肾功能

电解质

血糖

动脉血气分析

治疗

纠正凝血功能异常

脱水（白蛋白）

利尿（速尿和/或甘露醇、多巴胺）

2．根据病史、体检和实验室检查结果判断肝脏损害的程度,通常采用Child分级系统。

Child－Pugh肝脏损害分级
	异常肝功能评分
	1	2	3
腹水	无	轻度	中度至重度
神经症状	无	轻度	中度至重度
血清胆红素	< 2 mg/dl	2－3 mg/dl	> 3 mg/dl
血清白蛋白	> 35 g/L	28－35 g/L	< 28 g/L
PT（%）	70	40-70	40

A级：5－6分，B级：7－9分，C级：10－15级

对于黄疸的病人，应该区别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸

	溶血性黄疸	肝细胞性黄疸	梗阻性黄疸
血清胆红素	非结合胆红素	结合胆红素	结合胆红素
血清转氨酶	正常	增加	正常或增加
碱性磷酸酶	正常	正常	增加
凝血酶原时间	正常	延长	正常至延长
血清蛋白	正常	减少	正常至减少

3．了解肝功能损害对其它脏器功能的影响

（1）慢性肝硬化后的循环功能改变

慢性肝脏疾病的循环功能改变

心排血量增加

外周血管阻力下降

血容量增加

血压和心率无改变

门静脉血流量下降

肝动脉血流量正常或减少

肾脏血流量正常或减少

可能出现心肌病理改变

    

    慢性肝脏疾病的病人表现为循环高动力状态，可能与高血糖素和其它扩血管物质的作用有关。

（2）呼吸系统  

    慢性肝脏疾病，肝硬化晚期的病人，常常伴有气体交换障碍和呼吸功能不全。中枢神经系统功能有改变的病人常有中枢性过度通气，造成低碳酸血症；而大量的腹水造成双肺底肺不张，加之肺内分流增加，可引起低氧血症。

（3）泌尿系统

    肝功能不全可引起继发性肾功能不全，水、钠潴留，造成腹水和全身水肿增加。临床上常用利尿剂减少腹水和全身水肿。肝肾综合征好发于门脉高压和大量腹水的病人，临床表现类似于低血容量所造成的肾功能不全。一旦肝功能不全得到纠正，则肾功能不全立即改善。

（4）血液和凝血功能

慢性肝脏疾病后血液和凝血功能改变

贫血（血容量增加、营养不良、上消化道出血和溶血）

血小板减少（脾功能亢进、骨髓抑制）

PT和PTT时间延长（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少）

白蛋白合成减少

4．术后肝功能不全的主要原因

    术后肝功能不全可以是轻度的肝脏酶系升高，也可能是暴发性的肝功能衰竭。术后肝功能不全的主要原因如下。

（1）手术因素：包括手术创伤、麻醉、输血、感染等因素。与麻醉有关的肝功能损害如下表

与麻醉有关的肝功能不全

低氧血症

贫血

低血压

低血容量

心排血量下降

大量使用缩血管药物

物作用（如氟烷）

（2）非手术因素：包括术前原有肝脏疾病术后加重，术后肝炎以及术后药物治疗损害了病人的肝功能。部分病人出现“良性术后肝内胆汁郁积”，主要原因见下表。

良性术后胆汁郁积（BPIC）

胆红素负荷增加（溶血）

大量输血

血肿吸收

溶血性贫血

肝细胞损害

病毒性肝炎

术前肝脏疾病术后加重

肝脏缺血

药物作用（吸入全麻药、抗生素）

胆汁郁积

肝内胆汁郁积（感染、药物）

肝外胆汁郁积（胆管损伤、胰腺因素、胆道结石）

（四）肾功能评估

1. 肾功能评估应依据病史、体格检查和实验室检查综合判断

    术前应该了解引起慢性肾功能不全的病因，区别糖尿病、肾小球肾炎或多囊肾所引起的肾功能不全，在急性疾病期间应推迟进行外科手术。

病人术前肾功能评估方法

病史

症状和体征（多尿、口渴、少尿、水肿和呼吸困难等）

治疗药物（利尿药、抗高血压药、K+、洋地黄和肾脏毒性药物）

透析治疗（透析计划、透析前后体重及透析中出现的各种问题）

体格检查

慢性肾功能不全的体征

高血容量和高血压

动脉硬化

心包炎和心包积液

电解质紊乱

酸碱平衡失调

慢性贫血

凝血肝内障碍

胃容量和酸度增加，胃排空减慢

感染

中枢神经系统改变

糖耐量下降，Ⅳ型高脂血症和甲状腺肝内异常

药物的药代动力学改变

动静脉瘘的位置，静脉通路和动脉压监测的部位

实验室检查

肾功能检查

尿检查（比重、尿渗透压、电解质）

血BUN和Cr

血肌酐清楚率

血电解质测定

血液学检查（常规、血小板计数和凝血功能检查）

总蛋白测定

动脉血气分析

心电图

X线胸片（心脏、心包和肺部检查）

2. 按照病情轻重，慢性肾功能不全可分为四期

慢性肾功能不全的分期
第一期	储备功能降低期	内环境稳定，生化指标正常，无临床症状
第二期	肾功能病情期	Ccr为正常的25－30%，中度氮质血症和贫血，夜尿和多尿
第三期	肾功能衰竭期	Ccr为正常的20－25%，重度氮质血症，酸中毒，水、电解质平衡紊乱，严重贫血，头痛，乏力，呕吐
第四期	尿毒症期	Ccr < 20%，BUN 80－100 mg%，伴有严重水、电解质平衡紊乱和多器官功能不全

3. 围手术期发生急性肾功能衰竭的危险因素

围手术期诱发急性肾功能不全的危险因素

老年病人，肾功能代偿但GFR已经减退

原有慢性肾脏疾病

若Ccr  > 50 ml/min  无特殊

若Ccr  25－50 ml/min  早期肾功能减退，围手术期保持肾脏血流量

若Ccr  < 20 ml/min  病人已经存在肾功能不全，需要血液透析

心功能不全或需要心脏手术

需要血管造影或进行血管手术

严重创伤和烧伤

低血容量（休克、感染、肝硬化等）

恶性高热

四、建立麻醉医生和病人之间的信任关系

1．消除病人对外科手术和麻醉的恐惧，应该坦率地和病人谈及术后的疼痛，告诉病人术后缓解疼痛的方法或术后准备采取的镇痛措施；

2．征求并尊重病人对麻醉的选择；

3．交代术前注意事项：如禁食时间、术前是否需要停用某种特殊的治疗药物等；

4．患有特殊疾病的患者，术前应指导病人进行必要的治疗或锻炼，对于术中、术后需要病人配合的治疗措施，亦应在术前访视时交代清楚；

5．与病人家属详细叙述麻醉经过，对可能发生的并发症进行必要的描述。

麻醉的主要并发症

一般并发症

恶心、呕吐

穿刺部位浅表出血

咽喉疼痛

牙齿损伤

角膜擦伤

头痛

严重并发症

外周神经损伤

心律失常

心肌梗塞

肺不张和肺炎

肝肾功能不全

脑卒中

药物过敏

输血反应

死亡

 

五、术前用药

（一）术前用药目的

1．解除病人的紧张和焦虑；

2．缓解穿刺或其他操作时的疼痛；

3．有利于麻醉诱导的平稳；

4．减少口腔和气道分泌物；

5．预防自主神经反射；

6．减少胃液容量和酸度；

7．减少的用量；

8．预防或对抗过敏反应；

9．镇吐作用。

（二）常用术前用药

药物	剂量	用药途径
地西泮（安定，Diazepam）	5－10 mg	术前一天晚和术前 60－120分钟 PO
劳拉西泮( Lorazepam )	1－4 mg	IM或PO术前60－120分钟
氟硝安定（Flunitrazapam）	1－2 mg	PO或IM
咪唑安定（Midazolam）	1－5 mg	IM或IV
苯巴比妥钠（Pentobabital）	50－100 mg	IM术前60－120分钟
氟哌利多（Droperidol）	0.03－0.14 mg/kg	IM术前60－120分钟
吗啡（Morphine）	5－10 mg	IM术前60－90分钟
哌替啶（度冷丁，Meperidine）	1 mg/kg	IM术前60分钟
阿托品（Atropine）	0.3－0.5 mg	IM术前60分钟或术中IV
胃长宁（Glycopyrrolate）	0.2－0.4 mg	麻醉前IV或IM
东莨菪碱（Scoplamine）	0.3 mg	IM术前60分钟
西米替丁（Cimetidine）	200－400 mg	IV术前60分钟或PO、IM
雷尼替丁（Renitidine）	50－200 mg	术前60分钟PO
抗酸药	10－30 ml	术前PO

（三）术前用药选择原则

1．老年体弱病人、上呼吸道梗阻、创伤、中枢性窒息、严重心、肺疾病病人，术前用药量应酌减甚至不用术前用药；

2．毒品或巴比妥类成瘾者术前用药量宜增加，以免术中出现停药症状。

附录一  术前禁食指南

1．成年病人，计划在当天上午或下午1时之前手术

（1）前一日晚12 pm后禁止进食固体食物；

（2）术前2小时内禁止清淡饮料，如水、水果汁和糖水等。

2．成年病人，计划在当天下午1时后手术

（1）当天早晨8 am前可以进食清淡早餐，如稀饭、营养饮料、一两馒头 ( 或面包 ) 或四片饼干；

（2）8 am后禁止进食任何食物；

（3）术前2小时内禁止清淡饮料。

3．3岁以上儿童，计划上午或当天下午1时前手术

（1）术前6小时禁止进食固体食物和牛奶；

（2）术前2小时内禁止清淡饮料。

4．3岁以上儿童，计划下午1时后手术

（1）8 am前可进食清淡早餐；

（2）8 am后禁止进食固体食物或牛奶；

（3）术前2小时内禁止清淡饮料。

5．3岁以下儿童，计划上午或当天下午1时前手术

（1）术前4小时禁止进食固体食物和牛奶；

（2）术前2小时内禁止清淡饮料。

6．3岁以下儿童，计划下午1时后手术

（1）早晨8 am前可进食清淡早餐，如稀饭、一片馒头或面包、一杯牛奶或其它营养饮料；

（2）术前4小时禁止进食固体食物或牛奶；

（3）术前2小时内禁止清淡饮料。