| 学生姓名 | 所在班级 | 家庭联系电话 | |||||||||||||
| 家庭详细住址 | |||||||||||||||
| 身体健康状况 | 是（ ） 否（ ） 选择否的同学请继续向下填写 | ||||||||||||||
| 特 殊 体 质 登 记 表 | |||||||||||||||
| 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | ||||||||||
| 心脏病 | 血液病 | 软骨病 | |||||||||||||
| 哮 喘 | 血友病 | 易流鼻血 | |||||||||||||
| 糖尿病 | 癫 痫 | 肝 炎 | |||||||||||||
| 肾脏病 | 疝 气 | 肺结核 | |||||||||||||
| 肿瘤部位 | 肢体残障部位 | ||||||||||||||
| 过敏源 | 曾经骨折部位 | ||||||||||||||
| 曾经开刀部位 | 其 它 | ||||||||||||||
| 您孩子不宜参加的学校活动有 | |||||||||||||||
| 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 | |||||||||||||||
| 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 | |||||||||||||||
| 联系人 | 手机号码1 | 手机号码2 | 家庭电话 | 办公室电话 | |||||||||||
| 父亲 | |||||||||||||||
| 母亲 | |||||||||||||||
| 亲朋好友1 | |||||||||||||||
| 亲朋好友2 | |||||||||||||||
| 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 | |||||||||||||||
| 学生姓名 | 所在班级 | 家庭联系电话 | |||||||||||||
| 家庭详细住址 | |||||||||||||||
| 身体健康状况 | 是（ ） 否（ ） 选择否的同学请继续向下填写 | ||||||||||||||
| 特 殊 体 质 登 记 表 | |||||||||||||||
| 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | ||||||||||
| 心脏病 | 血液病 | 软骨病 | |||||||||||||
| 哮 喘 | 血友病 | 易流鼻血 | |||||||||||||
| 糖尿病 | 癫 痫 | 肝 炎 | |||||||||||||
| 肾脏病 | 疝 气 | 肺结核 | |||||||||||||
| 肿瘤部位 | 肢体残障部位 | ||||||||||||||
| 过敏源 | 曾经骨折部位 | ||||||||||||||
| 曾经开刀部位 | 其 它 | ||||||||||||||
| 您孩子不宜参加的学校活动有 | |||||||||||||||
| 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。 | |||||||||||||||
| 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 | |||||||||||||||
| 联系人 | 手机号码1 | 手机号码2 | 家庭电话 | 办公室电话 | |||||||||||
| 父亲 | |||||||||||||||
| 母亲 | |||||||||||||||
| 亲朋好友1 | |||||||||||||||
| 亲朋好友2 | |||||||||||||||
| 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 | |||||||||||||||
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