老年人睡眠状况调查问卷

尊敬的老年朋友，您好！准确客观地了解您的心声状况对于我们对老年人群进行科学研究很重要，请根据您的实际情况作出回答，答案无对错或好坏之分，请不要漏掉问题。感谢您的真诚合作！谢谢！ 

 中国老龄事业发展基金会 

 一、调查对象基本情况（所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真实情况进行选择，在相应题号上画“√”） 

 、居住地  省  市 区（县）（请自填） 

 、性别： ①男 ②女 

 、年龄（实际周岁）：①50－55 ②56-60 ③61-65 

   ④66-70 ⑤71-75 ⑥76-80 ⑦81以上 

 、文化： ①文盲半文盲 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上 

 、离、退休前或养老前您的工作是： 

 ①工人 ②干部（管理人员） ③干部（技术人员或知识分子） ④农民 

 ⑤军人 ⑥商人 ⑦服务人员 ⑧其他 

 、婚姻状况：①已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 

 、养老形式：①居家养老 ②老年公寓 ③敬老院 

 、居住形式：①与子女合住 ②个人独居 ③与配偶合住

 、您个人在处理日常生活方面是否能自理？ 

 ①自理 ②半自理 ③不能自理 

 、您对现在生活的总体满意程度： 

 ①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤非常不满意 

 、如果您可以改变现在的生活，那么您最希望改变的是 （请自填） 

二、对睡眠质量的自我评价（所有的题目，除注明“请自填”外，都是选择合适对象在格子里打勾） 

             调查时间：2015年                月                  日