周口中学2021年秋季学生心理健康调查

周口中学2021年秋季学生心理健康调查

1. 姓名 [填空题] *

_________________________________

2. 性别 [单选题] *

○男

○女

3. 年龄 [填空题] *

_________________________________

4. 民族 [填空题] *

_________________________________

5. 所在年级 [单选题] *

○高2021级（高一）

○高2020级（高二）

○高2019级（高三）

○初2021级（初一）

○初2020级（初二）

○初2019级（初三）

6. 所在班级 [填空题] *

_________________________________

7. 过往病史 [单选题] *

○无

○脑炎

○癫痫

○心脏病

○哮喘

○过敏症

○肺结核

○小儿麻痹

○其他 _________________

8. 是否留守学生 [单选题] *

○是

○否

9. 是否单亲家庭 [单选题] *

○是

○否

10. 是否残疾学生 [单选题] *

○是

○否

11. 是否孤儿 [单选题] *

○是

○否

12. 是否住校生 [单选题] *

○是

○否

13. 是否转校生 [单选题] *

○是

○否

14. 学习成绩 [单选题] *

○很好

○中上

○中等

○中下

○很差

15. 家庭经济条件 [单选题] *

○较好

○一般

○稍有困难

○困难

16. 从小是否一直由父母抚养 [单选题] *

○是

○否

17. 家庭户口类型 [单选题] *

○城镇户口

○农村户口

18. 家庭中兄弟姊妹人数 [填空题] *

_________________________________

19. 在家庭兄弟姊妹中排行第几 [填空题] *

_________________________________

20. 对母亲的喜爱程度 [单选题] *

○喜爱

○较喜爱

○普通

○不喜爱

○讨厌

21. 对父亲的喜爱程度 [单选题] *

○喜爱

○较喜爱

○普通

○不喜爱

○讨厌

22. 父母关系 [单选题] *

○和睦

○不和

○分居

○离异

23. 家庭氛围 [单选题] *

○和谐

○普通

○欠和谐

○沉闷紧张

24. SCL——90量表 指导语：下列表格中列出了有些人可能会有的问题，请仔细阅读每一条，然后根据最近一周以内下述情况影响你的实际感觉，选出一个最符合自身情况的选项 [矩阵单选题] *

	没有	很轻	中等	偏重	严重
1.头痛	○	○	○	○	○
2.神经过敏，感到不踏实	○	○	○	○	○
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋	○	○	○	○	○
4.头晕或昏倒	○	○	○	○	○
5.对异性的兴趣减退	○	○	○	○	○
6.对旁人责备求全	○	○	○	○	○
7.感到别人能控制你的思想	○	○	○	○	○
8.责怪别人制造麻烦	○	○	○	○	○
9.忘记性大	○	○	○	○	○
10.担心自己的衣饰整齐及仪表的端正	○	○	○	○	○
11.容易烦恼或激动	○	○	○	○	○
12.胸痛	○	○	○	○	○
13.害怕空旷的场所或街道	○	○	○	○	○
14.感到自己的精力下降，活力减退	○	○	○	○	○
15.想结束自己的生命	○	○	○	○	○
16.听到旁人听不到的声音	○	○	○	○	○
17.发抖	○	○	○	○	○
18.感到大多数人都不可信任	○	○	○	○	○
19.胃口不好	○	○	○	○	○

20.容易哭泣	○	○	○	○	○
21.同异性相处时感到害羞不自在	○	○	○	○	○
22.感到受骗，中了圈套或有人想抓住你	○	○	○	○	○
23.无缘无故的突然感到害怕	○	○	○	○	○
24.自己不能控制的大发脾气	○	○	○	○	○
25.怕单独出门	○	○	○	○	○
26.经常责备自己	○	○	○	○	○
27.腰痛	○	○	○	○	○
28.感到难以完成任务	○	○	○	○	○
29.感到孤独	○	○	○	○	○
30.感到苦闷	○	○	○	○	○
31.过分担忧	○	○	○	○	○
32.对事物不感兴趣	○	○	○	○	○
33.感到害怕	○	○	○	○	○
34.你的情感容易受到伤害	○	○	○	○	○
35.旁人能知道你的私下想法	○	○	○	○	○
36.感到别人不理解你，不同情你	○	○	○	○	○
37.感到人们对你不友好，不喜欢你	○	○	○	○	○
38.做事必须做得很慢以确保正确	○	○	○	○	○
39.心跳得很厉害	○	○	○	○	○

40.恶心或胃部不舒服	○	○	○	○	○
41.感到比不上他人	○	○	○	○	○
42.肌肉酸痛	○	○	○	○	○
43.感到有人在监视你，谈论你	○	○	○	○	○
44.难以入睡	○	○	○	○	○
45.做事必须反复检查	○	○	○	○	○
46.难以做出决定	○	○	○	○	○
47.怕乘公共汽车、地铁或火车	○	○	○	○	○
48.呼吸有困难	○	○	○	○	○
49.一阵阵的发热或发冷	○	○	○	○	○
50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动	○	○	○	○	○
51.脑子变空了	○	○	○	○	○
52.身体发麻或刺痛	○	○	○	○	○
53.喉咙有梗塞感	○	○	○	○	○
54.感到前途没有希望	○	○	○	○	○
55.不能集中精神	○	○	○	○	○
56.感到身体的某一部分软弱无力	○	○	○	○	○
57.感到紧张或容易紧张	○	○	○	○	○
58.感到手或脚发重	○	○	○	○	○
59.想到死亡的事	○	○	○	○	○

60.吃得太多	○	○	○	○	○
61.当别人看着你或谈论你时感到不自在	○	○	○	○	○
62.有一些不属于你的想法	○	○	○	○	○
63.有想打人或伤害他人的冲动	○	○	○	○	○
.醒得太早	○	○	○	○	○
65.必须反复洗手、点数	○	○	○	○	○
66.睡得不稳不深	○	○	○	○	○
67.有想摔坏或破坏东西的想法	○	○	○	○	○
68.有一些别人没有的想法	○	○	○	○	○
69.感到对别人神经过敏	○	○	○	○	○
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在	○	○	○	○	○
71.感到任何事情都很困难	○	○	○	○	○
72.一阵阵恐惧或惊恐	○	○	○	○	○
73.感到公共场合吃东西很不舒服	○	○	○	○	○
74.经常与人争论	○	○	○	○	○
75.单独一人时神经紧张	○	○	○	○	○
76.别人对你的成绩没有做出恰当的评价	○	○	○	○	○
77.即使和别人在一起也感到孤单	○	○	○	○	○
78.感到坐立不安心神不定	○	○	○	○	○
79.感到自己没有什么价值	○	○	○	○	○

80.感到熟悉的东西变得陌生或不像真的	○	○	○	○	○
81.大叫或摔东西	○	○	○	○	○
82.害怕会在公共场合摔倒	○	○	○	○	○
83.感到别人想占你的便宜	○	○	○	○	○
84.为一些有关性的想法而苦恼	○	○	○	○	○
85.你认为应该因为自己的过错而受到惩罚	○	○	○	○	○
86.感到要很快把事情做完	○	○	○	○	○
87.感到自己的身体有严重问题	○	○	○	○	○
88.从未感到和其他人很亲近	○	○	○	○	○
.感到自己有罪	○	○	○	○	○
90.感到自己的脑子有毛病	○	○	○	○	○

谢谢你的配合！👏 👏 👏