一、督查方式
听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。
二、时间与路线
每院一天。
**县人民医院——**县第一人民医院——**县第二人民医院——**县人民医院——**市人民医院。
三、分工
诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（2人）；
诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（2人）；
护理质量、输血质量（1人）；
门急诊管理、院感管理（1人）。
| 序号 | 项目 | 内容要求 | 操作方法 | 得分 |
| 1 | 诚信医院 创建工作 （10分,①②③每项2分,④4分） | ①召开创建动员会议，成立专门领导组织 ②对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度 ③实行住院费用一日清单制和病人选医生制度 ④病人满意度＞90% | ①②③听取汇报，查看文件资料，现场考察 ④随机调查30名门诊病人、20名住院病人，各科室病人合理搭配，由督查人员在无医院人员陪同情况下进行 | |
| 9 | 依法执业与医疗安全（10分,每项2分） | ①在岗医护人员两证持证率100% ②无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为 ③新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准 ④制定落实医疗事故预防、处理预案 ⑤医疗差错事故及时上报，妥善处理，有针对性改进措施 | ①随机抽查1个临床科室医护人员各4名执业资格 ②③抽查医务科及相关科室资料及现场 ④抽查1 个科室预案制定情况 ⑤抽查医务科及相关科室资料 | |
| 10 | 单病种评价 （10分） | 抽查3个病种的治疗有效率、治愈率、平均住院日、平均医疗及药品费用等指标 | 抽取本年度3个单病种（脑梗塞、剖宫产、单纯性阑尾炎）的例数、平均住院费用（包括医疗费、药品费）、住院天数、好转率、治愈率。 |
| 序号 | 项目 | 内容要求 | 操作方法 | 得分 |
| 2 | 诊疗规范与 合理用药 （10分,每项2分） | ①落实疾病诊疗常规 ②大型检查、特殊治疗规范合格率>90% ③制定抗生素、生物制品使用规范 ④病历用药合格率>90% ⑤处方用药合格率>95% | ①随机抽查2个临床科室诊疗常规，并检查执行情况（查病历），一科无常规或执行不到位扣1分 ②查10例ＣＴ检查规范执行情况，一例非适应症扣0.2分 ③无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规范扣1分，抽查4名住院病人，1人不合格扣0.5分 ④⑤查2个病区各10份住院病历，30张前一天处方，发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处方1例扣0.1分 | |
| 3 | 质量管理 核心制度（12分,每项2分） | 首诊负责制，三级查房制度，疑难危重病人会诊、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，三查七对制度，围术期病人管理制度，执行率100% | 抽查2个病区病历各5份，检查查房质量，重点落实情况；抽查2个病区疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论记录；查医务科疑难、危重、大手术病人管理资料；抽查2个病区医嘱本和药房查对执行情况 | |
| 5 | 病历质量（12分） | ①执行卫生部《病历书写基本规范》 ②住院病历甲级率>80% ③无丙级病历 | 抽查10份住院病历,每份评分85分以上为甲级病历,70分以下为丙级病历，有丙级病历扣6分,甲级率低一个百分点扣0.5分； 未执行卫生部新规范扣2分。 |
| 序号 | 项目 | 内容要求 | 操作方法 | 得分 |
| 6 | 护理质量（10分,①②项4分,③项2分） | ①分级护理合格率＞85% ②整体护理开展率＞30% ③急救药品、器械、设备齐全适用率100% | ①查2个普通病房，10名病人分级护理情况，一个病人不到位扣0.5分 ②查护理部整体护理实施方案和2个病房的床护比、护士职责和分工,执行护理程序和健教情况，一项不合格扣0.5分 ③抽查2个病区急救室 | |
| 8 | 输血质量（8分,每项2分） | ①临床输血指征掌握严格，履行审批手续 ②输血谈话签字率100% ③成份血使用率＞50% ④血型鉴定及交叉配血无差错 | ①②抽 10份病历不符合输血指征或无审批或未谈话、签字,每例扣0.2分 ③查资料每低10个百分点扣1分 ④查交叉配血记录 无记录扣0.5分,一例差错扣2分 |
| 序号 | 项目 | 内容要求 | 操作方法 | 得分 |
| 7 | 院感管理（10分,每项2分） | ①医院感染发生率＜ 8%无菌手术切口感染率＜0.5% ②住院病人监测率100% ③消毒灭菌合格率100% ④内窥镜消毒验收合格率100% ⑤一次性医疗用品“三证”“三期”齐全，消毒、毁形处理规范 | ①查院感科全年监测资料，2个病区10名病人监控情况，一项不合格扣0.2分 ②抽查4个病房的监测资料，消毒药械使用、消毒灭菌结果一处不合格扣0.2分； ③④查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方法、监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况，一处不合格扣0.5分 ⑤查采购部门“三证”管理、登记，收发数量控制情况，查2个病区用后初步消毒情况，一项不符合要求扣0.2分；查毁形方法和残骸去向，残骸去向不明不得分 | |
| 4 | 门急诊管理（8分,每项2分） | ①门急诊标志明显、流程合理 ②发热呼吸道疾病门诊管理规范 ③有SARS专用转运车辆并符合要求 ④急救应急能力符合要求 | ①现场查看普通门诊，无预检分诊处扣2分，标志不明显扣0.5分，流程不合理扣1.5分 ②现场查看发热门诊，流程不合理或不规范扣1分，不设发热门诊的医院加查普通门诊管理 ③现场查看，无专用车辆扣2分，不符合要求扣0.5~1分 ④急诊科流程、设备、管理，一项不规范扣0.5分 |
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