深静脉血栓形成的护理查房

主查人：此病在我们科非常常见，因此今天我们科室开展一次护理查房，一方面可以巩固我们相关专科知识，另一方面可以更好的为患者服务。我国的下肢深静脉血栓的形成特点。发病率高：常见病、多发病，且发病率呈增多趋势；后果严重：肺栓塞及肢深静脉血栓的形成后综合征，严重威胁患者生命及严重影响生活质量；治疗不规范：存在一定的误诊率，治疗不及时，影响该病的预后。下面有请王婷婷为大家说一下深静脉血栓的定义、发病原因。 

王婷婷：定义：深静脉血栓形成是指血液在深静脉内非正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见，血栓形成大多发生在制动状态。 

发病原因

⏹静脉损伤

※静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的内膜是防止深静脉血栓的前提；

※静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或创伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。

⏹血流缓慢

※血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的静脉淤血常不致引起DVT；

※静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静脉壁接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓发生的几率将大大增加；

※静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓慢且易产生涡流；

※左下肢DVT较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静脉易受到右髂动脉的压迫（Cockett综合征），导致左下肢静脉血流较右下肢缓慢。

⏹血液高凝状态

※遗传性高凝状态：凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子Ⅻ缺乏等，统称为原发性血液高凝综合征（有深静脉家族史、不常见部位的血栓形成、青少年血栓形成应高度怀疑）

※获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合症等

三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，单一的因素不足以引起血栓形成，而是多种因素综合作用的结果。

主查人：回答的很好。下肢深静脉血栓我们在临床上分为三类。具体由崔翩翩说一下及其的临床表现。

崔翩翩：分型

周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者特点为突然出现小腿痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈实验时小腿剧痛（Homans征阳性）

型：血栓发生于髂股静脉，左侧多与右侧。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高

混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、 剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和，脉率加速，任何形式的活动都可使疼痛加重。

临床表现：

       最常见的主要临床表现是一侧肢体突然肿胀，患下肢深静脉血栓形成病人局部感觉痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。

1、患肢肿胀：这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温较健侧高，达三度肿胀时，皮肤可出现张力性水泡。

2、压痛：静脉血栓部位常有持续性压痛，是血栓在静脉内引起的炎症反应。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。

3、Homans征：即小腿深静脉血栓形成时，小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。小腿深静脉血栓时，Homans 征常呈阳性。

4、浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1—2周后可有浅静脉曲张。

5、股青肿：发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。在股静脉部位可摸到条索物，并压痛。严重者患肢皮色呈青紫，称“股青肿”，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39摄氏度，可有轻度心动过速和急倦不适等症状，较罕见。 

主查人：此病入院后通过那些辅助检查能够确诊，及处理原则有那些？由刘春霞刘老师说一下。

主查人：分型及临床表现我们已经了解清楚了，在临床上诊断时我们还需要哪些辅助的检查？由刘春霞说一下。

刘春霞：辅助检查：

1、超声多普勒检查：首选。通过测定静脉最大流出率可判断下肢主干静脉是否有阻塞，但对小静脉的血栓敏感性不高。

2、静脉造影：金标准。可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓形成、血栓的形态、位置、范围、侧支循环金标准。

3、放射性核素检查：新鲜血栓对125碘因子Ⅰ的摄取量远远大于等量血液的摄取量，基于此，若摄取量超过正常的5倍，即提示早期血栓形成。

主查人：我们诊断明确，对于患者的不同病情我们的治疗原则有哪些？由彭秋英说一下。

彭秋颖：处理原则

包括非手术治疗和手术取栓两类，急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。

一、非手术治疗 

    包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。

     1、一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当利用利尿剂以减轻肢体肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动。下床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。

     2、溶栓疗法：适用于病程不超过72小时者。常用有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共7-10天。

     3、抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。大多先用肝素，继以香豆素类药物，一般用华法林，维持约3-6个月。

     4、祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度。

⏹二、手术治疗  手术疗法

※最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者；对于病情继续加重，或已出现股青肿、股白肿征象者，也应采用手术取栓力求挽救肢体。

※方式：Fogarty导管取栓、血管成形术、血管内支架置入、大隐静脉交叉转流术等。

 主查人：此病的并发症有那些？由张琪说一下。

张琪：并发症

一、肺栓塞

1、肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。

2、肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽咯血三大体征。

3、目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。下腔静脉滤器是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉后行下肢DVT溶栓治疗。

二、出血

       溶栓治疗中最主要的并发症。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。药量的调节通常以凝血酶原时间和部分凝血酶原时间维持在正常的2~2.5倍为宜。

三、血栓形成后综合征

       是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月或数年，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张色素沉着，皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。

主查人：针对患者，我们的护理问题及护理措施有哪些？

高圆圆：P1  疼痛  与深静脉回流障碍或手术创伤有关

 I1  观察和记录：密切观察患者患肢疼痛的部位、 程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。

 I2  抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20~30厘米，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。

 I3  有效止痛：疼痛剧烈遵医嘱给予止痛措施

 I4  非药物性措施：分散病人注意力，如听音乐  

O  患者术后疼痛有所缓解

P2  潜在并发症  出血、肺栓塞

 I1 指导病人日常生活中刷牙动作轻柔，用软毛牙刷。指导病人自我观察及预防，如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜出血、 出现黑便等

 I2 嘱病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血。

 I3  饮食宜清淡消化，以免损伤消化道。

 I4  密切观察病人情况，皮肤有无出血点等，及时检查凝血酶原的值，做治疗时保护病人的静脉，避免反复穿刺造成出血点。穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时间，避免出血

 I5  卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，予以下腔静脉滤器植入及溶栓术，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。

O  患者在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术，无出 血倾向。

P3 自理能力缺陷   与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关

 I1  评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理

 I2  将患者的日常用品及传呼器放于病人伸手可及处

 I3  与病人家属做好沟通，完善各项生活护理

 I4  加强巡视，及时提供帮助

 I5  鼓励指导及协助病人进行肢体的功能锻炼

O  病人绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足

P5 排尿方式的改变  与保留导尿有关

  I1  保持导尿管通畅，妥善固定尿管，防止  扭曲，受压，贴尿管标识

  I2  鼓励患者多摄入维生素C的食物，如新鲜蔬菜和水果，山楂、酸枣、猕猴桃等，                     

    以酸化尿液，抑制细菌生长。

  I4  观察尿液的量、颜色、性质，并注意倾 听患者主诉

  I5  嘱病人多喝水，定时夹闭尿管，训练病人的膀胱功能

  I6  尿道口擦洗每日2次

O  遵医嘱拔除尿管，小便自解

P6  体温过高  与术后栓子吸收或感染有关 

  I1 予以物理降温，体温未见明显下降后 遵医嘱予以氯化钠注射液5ml，注射用赖安匹林1.0g肌注.

  I2  嘱其多饮水，注意保暖,防止受凉。

  I3  密切观察体温变化。

  I4  换药时注意无菌操作，防伤口感染。

O  患者体温降至正常。

P7便秘  与长期卧床及饮食有关

  I1  鼓励病人多饮开水，每天清晨再饮一杯温开水或盐水。多食含粗纤维丰富的食物和水果。

  I2  培养病人养成定时排便的习惯，即使无便意，也应坚持定时去蹲坐10~20分钟。

  I3  鼓励加强床上活动，也可用排便动作以锻炼提肛肌的收缩。

  I4  协助病人采取最佳的排便姿势，以合理的利用重力和腹内压。

  I5  进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩。

O    患者大便自解

P8  恐惧与焦虑  与担心疾病、手术及术后预 后有关。

  I1  详细介绍手术及人工过滤器方面的知识。

  I2   多巡视病房，建立良好的护患关系。

  I3   医护以扎实的理论及娴熟的操作取得病人 的信任。

  I4   介绍手术成功的病例。

  I5   鼓励家属多陪伴患者。

O   患者对病情有了基本了解，焦虑感有所缓解。

P9  活动无耐力  与术后体质虚弱、伤口疼痛有关。

I1加强营养。多摄入高蛋白、高热量、高维生素、低脂的食物，适当活动，增强体质。

 I2  分散其注意力，如听音乐、看书等   

I3 进行肢体功能锻炼，如增加行走距离和锻炼下肢肌 。

O 患者该症状无明显改善。

P10  知识缺乏  与缺乏疾病相关知识有关。

  I1    向病人介绍疾病的相关知识。

  I2    向病人介绍 过滤器的相关知识。

  I3    指导病人适度的床上活动。

  I4    循序渐进的肢体锻炼。

患者对疾病的相关知识有所了解。

P11 舒适的改变   与术后卧床、留置各类 。导管和创伤性反应有关

  I1   指导患者在床上翻身活动

  I2   保持床单位的清洁干燥，增加舒适度

  I3   尿管妥善固定，避免脱出、扭曲折叠，保持有效引流

  I4   鼓励其表达自身感受，并有针对性的采 取护理措施

  I5   给予心理安慰和支持，教会病人放松的 技巧，如听音乐、聊天等

O   病人不适程度减轻，得到较好休息

P12 有感染的危险   与免疫力低下或留置导 尿有关

    I1  饮食多样化，摄入多种营养，增强抵抗力。 

    I2  适当锻炼，增强体质，提高机体抵抗力

    I3  遵医嘱使用抗生素，降低感染的可能

    I4  密切观察体温变化

    I5  术后及时换药，保持伤口敷料的清洁干燥和尿管的通畅

    I6  严格无菌操作，每日会阴擦洗2次

    I7  减少病房陪客，定时空气消毒

●患者未出现感染 。

主查人：护理问题提的多。针对每一个护理问题护理措施都比较到位。患者在我们的精心护理之下，病情好转，双下肢肿胀痛消失，患者可以在搀扶下下床活动。大爷，您还有什么不舒服的吗？我给您说一下您回家的注意事项。

健康指导

1、鼓励患者进食低脂肪、高纤维膳食，在饮食中少用 油，禁止食用肥肉、蛋黄、动物脑等食物；选择含纤维多的食物，如韭  菜、芹菜、新鲜的蔬菜水果、 豆类及粗粮等；保持大便通畅，勿用力排便， 以免使腹内压增高，影响下肢静脉回流

2、教会患者提高自我防范意识，如刷牙要轻柔，避免抠鼻。防止跌伤，禁忌剧烈运动，避免膝下垫枕；指导其适度床上活动，动作不宜过大；禁止按压患肢，以防血栓脱落，发生肺动脉栓塞；下床活动时穿弹力袜或弹力绷带

3、回家要坚持服药，自己不要随便加减量，服药期间如出现皮肤黏膜、牙龈出血等状况时及时到医院就诊检查。

4、禁止吸烟，以防烟中尼古丁刺激引 起静脉炎症，影响血液循环。

5、如若突然出现下肢剧烈胀痛，浅静脉曲张伴发热者，应警惕下肢深静血栓形成的可能，及时就诊

主查人：我们今天的护理查房就结束了，通过这次查房我们再次回顾了此病的所有知识。谢谢大爷的配合，及大家的认真准备。