住院病历质量考核评分表

页

及

楣

栏

病历在入院后24小时内完成（要求记到时、分）。

5

2、缺传染病上报标记减1分

3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分

4、缺各级医师签名或代签每处减0。5分，

5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。

6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；

诉

5

2、症状（体征）、时间缺一项扣1分；

3、诊断代主诉(确无症状者除外）减2分

4、应简明扼要,主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分，

病

    史

25

2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；

3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；

4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分；

5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2

体

    检

有专科或重点检查。

15

2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；

3、遗漏专科、重点检查扣2分,遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；

4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。

诊

断

应有的辅助检查及检验齐全。

5

2.诊断不及时减1分；

3。次要诊断中有重要遗漏减1分；

4。诊断主次排序不当减1分；

5.无中医疾病与证候诊断每项减4分

次

病

    程

    记

    录

2。 首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划.

5

2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分

病

    程

    记

    录

记一次，慢性患者每周记2~3次，疑难、危重病例应

有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天,每天必须有记录。

15

2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2~3分,未记录重要诊疗措施变更(包括医嘱)减1～3分

3、未记录合并症及相应处理措施减3分

4、会诊不及时、会诊记录不全减1~2分

5、不能客观反映三级医师查房制度减5分.上级医师查房记录中缺分析指导意见及执行结果减2分。主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容减2～3分。

6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分

7、术前小结内容不全减1~2分。

8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分

9、诊疗操作未及时记录减2分

10、入院超过72小时无入院诊断减3分，3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分

11、用药不合理每处减1～2分

12、无必备知情同意书、授权委托书减3分，

13、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分

14、专用术语不规范，有错别字每处扣0．5分。

15、未在规定时限内完成各种病程记录每次减1分

其

他

记

录

应有的各项记录齐全

10

2、应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分;

3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分;

4、缺必要的辅助检查每项扣0．5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0．5分；

5、病案总体欠整洁扣2分

护

    理

    文

    件

15

2、体温表缺一项扣0.5分,不整洁扣1分；

3、应有而无过敏试验记录扣2分;

4、医嘱执行不及时,危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分.

5、护士、病员或家属的签字缺一项扣0。5分