科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
主要护理者：□无 □有 □家属 □保姆 □医护 □其它 诊断：
| 跌 倒 风 险 因 素 | 分 值 | 评 估 日 期 | |||||||
| 1、年龄 | ＜65岁 65-75岁 ＞75岁 | 0 1 4 | |||||||
| 2、跌倒史 | 无跌倒史 最近一年有跌倒史（坠床）史 | 0 2 | |||||||
| 3、整体活动能力 | 无活动障碍、步态平稳 完全丧失活动能力，改变体位需他人协助 活动障碍，肢体截瘫、偏瘫，步态不稳，需他人或扶助器协助 | 0 0 3 | |||||||
| 4、精神状况 | 了解自己的能力或昏迷 主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感，忘记自己的 | 0 2 | |||||||
| 5、视觉障碍 | 无 有 | 0 2 | |||||||
| 6、药物 | 无使用下列药物 使用下列药物，代码 ①镇静、镇痛药②麻醉、肌松弛药③利尿药④腹泻药⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥药⑨扩血管药⑩抗心律失常药 | 0 3 | |||||||
| 7、医学诊断 | 只有1个医学诊断 有2个以上的医学诊断 | 0 1 | |||||||
| 8、排泄 | 无排泄障碍 排泄障碍（腹泻/便秘/尿频/失禁） | 0 2 | |||||||
| 9、特殊治疗 | 无 有，代码 ①手术②治疗性管路/造瘘③有创检查治疗④分娩⑤其他 | 0 1 | |||||||
| 评 估 得 分 | |||||||||
| 备注：1、适用范围：①有跌倒史②存在跌倒风险因素病人。 2、填表说明：①评估时机：患者入院时，使用会导致跌倒的药物时。②评分说明：最高分20分，分值≥2分者，每周评估一次；分值≥6分者，每周评估二次；病情变化随时评估并提供预防跌倒护理措施。 | |||||||||
| 护 理 措 施 | 采 取 措 施 日 期 | ||||||||
| 1、床头悬挂“跌倒风险”警示标识 | |||||||||
| 2、入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全设施 | |||||||||
| 3、指导患者/家属/陪护使用呼叫铃 | |||||||||
| 4、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项 | |||||||||
| 5、指导患者勿跨越床栏下床 | |||||||||
| 6、把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当 | |||||||||
| 7、按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置 | |||||||||
| 8、确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥 | |||||||||
| 9、行人道通畅，没有障碍物 | |||||||||
| 10、患者卧床时上床栏，加强巡视 | |||||||||
| 11、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动 | |||||||||
| 12、患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2min | |||||||||
| 13、助行器摆放在患者容易取用的位置 | |||||||||
| 14、使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏 | |||||||||
| 15、步态不稳的患者外出检查必须由家属及护送人员陪同 | |||||||||
| 16、坐轮椅时系上安全带 | |||||||||
| 17、给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒 | |||||||||
| 18、指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行 | |||||||||
| 19、评估患者现用药物的效果及副作用 | |||||||||
| 20、楼梯要有扶手，并有方便的照相开关 | |||||||||
| 21、浴室、洗手间、厕座应有稳实的扶手方进出 | |||||||||
| 22、睡床高低要适当，从床垫面至地板高度45-48cm | |||||||||
| 23、必要时经患者或家属同意使用约束带 | |||||||||
| 24、加强床上生活护理，协助擦浴，开餐，床上洗头及二便护理，加强肌肉训练 | |||||||||
| 评 估 者 签 名 | |||||||||
| 患者/家属/陪护者签名 | |||||||||
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