科 患者 性别 年龄 住院号 责任医师
| 检 查 项 目 | 应得 | 各级检查评分 | 质控小组评审意见 | |||
| 质控 小组 | 科主任 | 专职 | 扣分理由： 评分 签名 | |||
| 病 历 首 页 | 10 | |||||
| 出 院 记 录 | 10 | |||||
| 入 院 记 录 20 | 一般项目 | 1 | ||||
| 主 诉 | 2 | |||||
| 现 病 史 | 4 | |||||
| 既 往 史 | 1 | 科主任评审意见 | ||||
| 个 人 史 | 1 | 扣分理由： 评分 签名 | ||||
| 月经婚育 | 1 | |||||
| 家 族 史 | 1 | |||||
| 体格检查 | 4 | |||||
| 专科检查 | 3 | |||||
| 诊 断 | 1 | |||||
| 签 名 | 1 | 专职评审意见 | ||||
| 病 程 记 录 40 | 诊断及鉴别诊断 | 5 | 扣分理由 评分 签名 级别 甲 乙 年 月 日 | |||
| 科主任查房记录 | 5 | |||||
| 手术记录 | 5 | |||||
| 抢救或死亡记录 | 5 | |||||
| 其 他 | 20 | |||||
| 知情同意书 | 10 | |||||
| 辅 助 检 查 | 5 | |||||
| 基本要求及医嘱单 | 5 | |||||
| 总 分 | 100 | |||||
1、总分为100分，≥90分为甲级病历，≥80分为乙级病历，＜80分为丙级病历。
2、病历逐级严格评审，要求写清得分和扣分理由，否则为评审不合格。
3、评审依据：李和平主编《病历书写规范》住院病历质量考核标准。
出院病历排列顺序
病历首页
出（24小时内入出）院记录
（死亡通知书）
（死亡记录或24小时内入院死亡记录，含抢救，24小时内完成）
入院记录
病程记录
抢救记录
病例讨论记录
1危重②疑难③术前④术后
（死亡病例讨论记录，
一周内完成）
会诊记录
授权委托书
医患谈话记录
参合住院患者告知、
同意书
病危通知书、病情告知书
自动出院签字书
| 各种诊治技术操作签字书 | 特殊治疗同意书 特需（麻、精）药品使用同意书 手术同意书 麻醉同意书 术前、术后麻醉访视单 麻醉记录单 手术记录单 手术护理记录单 分娩同意、产程、分娩记录， 新生儿疾病筛查、喂养记录 抗菌药物分级使用申请表 化验报告单 1临检②生化③免疫④其他 输血四单 ①同意书②申请单 ③记录单④不良反应单 X线报告 B超报告 心电图及其报告单 | CT、MRI报告 内窥镜报告 脑电、脑血流、脑超 及脑其他报告单 病检报告单 入院患者评估表 护理记录 （按日期顺排） 长期医嘱执行单 长期医嘱单 临时医嘱单 体温单 入院证 住院患者请假条 其他医院重要就诊资料 医患道德责任书 征求意见卡 评分表 |
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
