| 工程名称： | 第 页共 页 | |||
| 致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的合同 款额为（大写） （小写 ），请予核准。 序号 | 名 称 | 申请金额（元） | 复核金额（元） | 备 注 |
| 1 | 累计已完成的合同价款 | |||
| 2 | 累计已实际支付的合同价款 | |||
| 3 | 本周期已完成的合同价款 | |||
| 3.1 | 本周期已完成单价项目的金额 | |||
| 3.2 | 本周期应支付的总价项目的金额 | |||
| 3.3 | 本周期应支付的安全文明施工费 | |||
| 3.4 | 本周期应增加的合同价款 | |||
| 4 | 本周期合计应扣减的金额 | |||
| 4.1 | 本周期应抵扣的预付款 | |||
| 4.2 | 本周期应扣减的金额 | |||
| 5 | 本周期应支付的合同价款 | |||
| 承包人（章） | ||||
| 造价人员： | 承包人代表： | 日 期： 年 月 日 | ||
与实际施工情况不相符，修改意见见附件
| 监理合同师: | |
| 日 期: | 年 月 日 |
| 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成合同款额为（大写） 元，（小写 ），本周期应支付金额为（大写） 元，（小写 ）。 造价合同师: | |||
| 日 期: | 年 月 日 | ||
不同意
| 发包人（章）： | |
| 发包人代表： | |
| 日 期： | 年 月 日 |
| 同意，支付时间为本表签发后的15天内。 |
2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各一份。
表-17
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
