（参考模板）
| 工程名称： | |
| 工程地址： | |
| 消防查验日期： | |
| 建设单位（盖章）： | |
| 项目负责人（签字）： |
建设工程竣工验收消防查验报告的填写说明
1.本报告是建设单位实施消防查验的结果汇总，由建设单位负责填写，并作为工程竣工验收报告的附件，在申请消防验收或备案时向消防设计审查验收主管部门一并提交。
2．建设单位如未直接和符合从业条件的技术服务机构订立委托合同，在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，则本报告中 “技术服务机构”一栏由建设单位及其项目负责人盖章、签字，并承担相应责任和法律后果。
3.本报告是消防设计审查验收主管部门实施消防验收现场评定的重要依据，建设、设计、施工总承包、工程监理和技术服务单位应充分了解其法律后果。填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。
4.本报告一式七份，建设单位、设计单位、总承包施工单位、工程监理单位、技术服务机构、工程质量监督机构、消防设计审查验收主管部门各持一份。
5.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，可填“无”。
6.本报告中的所有表格，栏目或内容不够的可自行增加。
7.各责任主体单位均应在本报告上盖骑缝章。
| 一、工程概况 | |||
| 工程名称 | |||
| 建筑类别 | □民用建筑 □厂房 □仓库 □储罐或可燃材料堆场 □其他 | ||
| □新建 □改建 □扩建 □内部装修 | |||
| 各层使用功能 | |||
| 建筑高度 | 建筑层数 | 地上 层；地下 层 | |
| 施工许可证号 | 总建筑面积 | ||
| 工程质量监督单位 | 监督编号 | ||
| 建设单位 | 项目负责人 | ||
| 设计单位 | 项目负责人 | ||
| 消防设计技术审查单位 | 项目负责人 | ||
| 总承包施工单位 | 项目负责人 | ||
| 承建单位 （土建） | 项目负责人 | ||
| 承建单位 （装修） | 项目负责人 | ||
| 承建单位 （消防设施） | 项目负责人 | ||
| 监理单位 | 项目负责人 | ||
| 技术服务机构（消防设施检测） | 项目负责人 | ||
| 技术服务机构（竣工验收消防查验） | 项目负责人 | ||
| 消防设计审查合格意见书文件编号 | 工程规划许可证明文件编号 | ||
| 二、消防查验实施情况 | |||
| （一）消防查验组织及形式 | |||
| 1、建设单位组织设计、施工、监理、技术服务等单位项目负责人或技术负责人，以及有关专家成立验收组。 2、成立以建设单位项目责任人（或项目总监）为组长，各参建单位项目负责人参加的验收组，按照验收程序进行验收。 | |||
| （二）消防查验程序 | |||
| 1、建设单位主持消防查验会议。 2、各参建单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各环节执行法律、法规和工程建设消防技术标准的情况。 3、审阅各参建单位提供的消防技术档案和施工管理资料。 4、查验工程实体消防施工质量。 5、完成了工程质量监督机构提出的有关整改意见。 6、形成工程竣工验收消防查验结果意见并签名。 | |||
| （三）验收人员签名 | |||
| 验收组组成情况 | 单位 | 成员名单 | |
| 姓名 | 身份证号码 | ||
| 建设单位 | |||
| 设计单位1 | |||
| 设计单位2 | |||
| 总承包施工单位 | |||
| 土建施工单位 | |||
| 装修施工单位 | |||
| 消防设施施工单位 | |||
| 监理单位 | |||
| 技术服务机构 | |||
| 验收组组长 | |||
| （四）除建设单位外，其他各责任主体分别出具的消防质量确认报告 | ||
| 责任主体 | 消防质量确认报告 | 报告编号 |
| 总承包施工单位 | 建设工程消防施工竣工报告（含建筑与结构、装修装修、建筑节能、给水排水、建筑电气等各个分部分项工程的消防内容） | |
| 设计单位 | 建设工程竣工验收消防设计质量检查报告 | |
| 监理单位 | 建设工程竣工验收消防施工质量监理评估报告 | |
| 技术服务机构 | 建设工程消防设施检测报告 | |
| 备注： 建设单位组织工程竣工验收消防查验之前，应当对下列材料自行单独组卷，存档备查。 1.工程消防技术档案和施工管理资料包含的种类和内容应按照《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300）和有关专业验收规范的要求，并根据《广东省建筑工程竣工验收技术资料统一用表》提供的表格（没有录入的，自行编制）编制，包括按照相关消防技术标准应当由法定检验机构出具的涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的见证取样检验报告，以及检验批、分项工程、分部工程的质量验收记录等其他资料。 2.施工、设计、工程监理、技术服务等单位分别出具的确认工程消防质量符合有关标准的报告。 3.消防设施性能、系统功能联调联试等内容的检测合格报告。 | ||
表一 建设工程的分部工程、分项工程的划分及查验项目列表
| 分部工程 | 涉及消防的建设工程竣工图纸与经审查合格的消防设计文件是否相符 | 执行标准 （应根据工程实际和设计文件调整和增加） | 查验结论 （是否合格） | |
| 子分部工程 | 分项工程 | |||
| （一）建筑与结构 | ||||
| 建筑类别 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 | |||
| 耐火等级 | 主要构件燃烧性能和耐火极限 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 《建筑钢结构防火技术规范 》GB 51249 | ||
| 钢结构耐火极限及防火保护措施 | ||||
| 平面布置 | 关键部位（消防控制室、消防水泵房、变配电房等） | 《建筑设计防火规范》GB 50016 | ||
| 特殊场所（儿童活动场所，厨房、锅炉房、厂房中间仓库等） | ||||
| 防火、防烟分隔 | 防火、防烟分区 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 《建筑防烟排烟系统技术标准》 GB 51251 《防火卷帘防火门防火窗施工及验收规范》GB 50877 《建筑设计防火规范》GB 50016 《建筑用安全玻璃-防火玻璃》GB 15763.1 《防火玻璃非承重隔墙通用技术条件》GA 97 《建筑防火封堵应用技术标准》GB/T 51410 《挡烟垂壁》GA 533 | ||
| 防火防烟分隔设施（防火门、防火卷帘、防火墙、防火玻璃、挡烟垂壁、防火阀、排烟防火阀、耐火外窗等） | ||||
| 其他有防火分隔要求的部位（管道井、天桥、建筑防火构件、下沉广场、防火隔间、避难走道等） | ||||
| 窗间墙、窗槛墙、玻璃幕墙、防火墙两侧及转角处洞口等部位防火构造 | ||||
| 建筑缝隙防火封堵（管道穿防火墙、变形缝、幕墙封堵、外墙保温系统与基层墙体、装饰层之间的封堵等） | ||||
| 建筑防爆 | 爆炸危险场所、泄压设施、电气防爆、防静电、防积聚、防流散等措施 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 | ||
| 安全疏散与避难 | 安全出口（疏散楼梯） | 《建筑设计防火规范》GB 50016 | ||
| 疏散距离 | ||||
| 疏散门 | ||||
| 疏散走道 | ||||
| 避难层（间） | ||||
| （二）建筑装饰装修 | ||||
| 室内装饰装修 | 室内装修范围和使用功能 | 《建筑内部装修防火施工及验收规范》GB 50354 《建筑材料及制品燃烧性能分级》GB 8624 | ||
| 顶棚材料燃烧性能 | ||||
| 墙面材料燃烧性能 | ||||
| 地面材料燃烧性能 | ||||
| 隔墙或隔断材料燃烧性能 | ||||
| 装饰织物燃烧性能 | ||||
| 塑料电工套管燃烧性能 | ||||
| 其他室内装修装修材料燃烧性能 | ||||
| 对疏散设施影响 | ||||
| 对消防设施影响 | ||||
| 用电装置发热情况和防火隔热、散热措施，及其周围材料的燃烧性能 | ||||
| 电气装置（配电箱、控制面板、接线盒、开关、插座等）安装基材的燃烧性能 | ||||
| 外墙装饰 | 外墙装饰材料燃烧性能 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 《建筑材料及制品燃烧性能分级》GB 8624 | ||
| （三）建筑给水排水及供水 | ||||
| 消防给水及消火栓系统 | 水源 | 《消防给水及消火栓系统技术规范 》GB 50974 | ||
| 消防水池 | ||||
| 高位消防水池 | ||||
| 消防水泵房 | ||||
| 消防水泵 | ||||
| 稳压泵气压罐 | ||||
| 减压阀 | ||||
| 高位消防水箱 | ||||
| 管网 | ||||
| 消火栓 | ||||
| 控制柜 | ||||
| 系统流量压力 | ||||
| 系统功能 | ||||
| 自动喷水灭火系统 | 系统供水水源 | 《自动喷水灭火系统施工及验收规范》 GB 50261 | ||
| 消防泵房 | ||||
| 消防水泵 | ||||
| 报警阀组 | ||||
| 喷头 | ||||
| 水泵接合器 | ||||
| 系统流量压力 | ||||
| 系统功能 | ||||
| 气体灭火系统 | 防火分区或保护对象与储存装置间 | 《气体灭火系统施工及验收规范》 GB 5026 | ||
| 设备和灭火及输送管道 | ||||
| 系统功能 | ||||
| 泡沫灭火系统 | 泡沫液储罐 | 《泡沫灭火系统施工及验收规范 》GB 50281 | ||
| 泡沫比例混合器（装置） | ||||
| 泡沫产生装置 | ||||
| 消防泵 | ||||
| 泡沫消火栓 | ||||
| 阀门 | ||||
| 压力表 | ||||
| 管道过滤器 | ||||
| 金属软管等系统组件 | ||||
| 管道及附件 | ||||
| 固定管道的支、吊架，管墩 | ||||
| 管道穿防火堤、楼板、防火墙及变形缝等的处理 | ||||
| 管道和系统组件的防腐 | ||||
| 消防泵房、水源及水位指示装置 | ||||
| 动力源、备用动力及电气设备 | ||||
| 低、中倍数泡沫灭火系统喷泡沫试验 | ||||
| 高倍数泡沫灭火系统喷泡沫试验 |
| 建筑灭火器 | 建筑灭火器布置、配置 | 《建筑灭火器配置验收及检查规范 》GB 50444 | ||
| 其他灭火系统 | 细水雾灭火系统 | 《细水雾灭火系统技术规范》GB 508 | ||
| 大空间智能型主动喷水灭火系统 | 大空间智能型主动喷水灭火系统技术规程 CECS 263 | |||
| 水喷雾灭火系统 | 《水喷雾灭火系统技术规范》 GB 50219 | |||
| 消防炮灭火系统 | 《固定消防炮灭火系统施工与验收规范》GB 350298 | |||
| 干粉灭火系统 | ||||
| 厨房设备灭火装置等 | ||||
| （四）通风与空调 | ||||
| 防烟、排烟系统 | 系统设置 | 《通风与空调工程施工质量验收规范》GB 50223 《建筑防烟排烟系统技术标准》 GB 51251 | ||
| 设备手动功能 | ||||
| 自然通风及自然排烟设施 | ||||
| 机械防烟与机械排烟系统性能 | ||||
| 机械排烟风机 | ||||
| 正压送风机 | ||||
| 管道 | ||||
| 防火阀及排烟防火阀 | ||||
| 系统联动功能 | ||||
| 特殊场所防烟、排烟系统有效性试验（特殊消防设计、地下人员密集场所、城市隧道、高大空间、中庭） | ||||
| （五）建筑电气 | ||||
| 消防电源及其配电 | 消防电源的负荷等级与供电形式 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 《建筑电气工程施工质量验收规范》GB 50303 | ||
| 备用电源（发电机、UPS等） | ||||
| 专用供电回路设置 | ||||
| 配电箱、末端切换装置及断路器设置 | ||||
| 消防配电线路敷设及防护措施 | ||||
| 消防配电电缆的阻燃或耐火性能 | ||||
| 电力线路及电气装置 | 架空电力线路与保护对象的距离 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 《建筑电气工程施工质量验收规范》GB 50303 《阻燃和耐火电线电缆或光缆通则》GB/T 19666 《阻燃及耐火电缆》GA 306.2 | ||
| 电线电缆的防火性能（耐火性能、阻燃性能、低烟性能、无卤性能等） | ||||
| 开关、插座、照明灯具的防火措施 | ||||
| 电气火灾监控系统 | ||||
| 应急照明和疏散指示系统 | 系统形式和功能选择 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 《消防应急照明和疏散指示系统技术标准》 GB 51309 | ||
| 系统线路设计 | ||||
| 布线 | ||||
| 灯具 | ||||
| 供电设备集中控制型系统功能 | ||||
| 非集中控制型系统功能 | ||||
| 系统备用照明系统功能 | ||||
| （六）智能建筑 | ||||
| 火灾自动报警系统 | 消防控制室 | 《火警自动报警系统施工及验收规范》GB 50166 《阻燃和耐火电线电缆或光缆通则》GB/T 19666 《阻燃及耐火电缆》GA 306.2 | ||
| 布线 | ||||
| 火灾报警控制器 | ||||
| 消防联动控制器 | ||||
| 火灾探测器 | ||||
| 可燃气体探测器 | ||||
| 手动报警按钮 | ||||
| 火灾声光警报器 | ||||
| 消防专用电话 | ||||
| 消防应急广播 | ||||
| 火灾显示盘 | ||||
| 电气火灾监控系统（探测器、监控设备） | ||||
| 系统联动功能 | ||||
| 供电线路和联动控制线路的耐火性能 | ||||
| 传输线路的阻燃或耐火性能 | ||||
| 城市消防远程监控系统 | 远程监控系统集成 | 《城市消防远程监控系统技术规范》GB 50440 | ||
| 远程监控系统主要设备功能 | ||||
| （七）建筑节能 | ||||
| 建筑外墙节能工程防火 | 保温材料燃烧性能 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 《建筑节能工程施工质量验收规范》GB 50411 《广东省建筑节能工程施工质量验收规范》DBJ 15-65 《建筑材料及制品燃烧性能分级》GB 8624 | ||
| 防护层 | ||||
| 防火隔离带 | ||||
| 建筑屋面节能工程防火 | 保温材料燃烧性能 | |||
| 防护层 | ||||
| 防火隔离带 | ||||
| 幕墙节能工程防火 | 保温隔热材料燃烧性能 | |||
| 供暖通风空调节能工程防火 | 绝热材料、绝热防潮材料燃烧性能 | |||
| 保护层 | ||||
| （八）电梯 | ||||
| 消防电梯 | 消防电梯 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 《电梯工程施工质量验收规范》GB 50310-2002 | ||
| 消防电梯前室等 | ||||
| 备注：建设单位应当按照有关技术标准规范和要求对上述查验项目没有包含的内容进行增补，当某个查验项目包含多个查验对象或部位时，应当进行全数查验。 | ||||
| 单位工程 | 分部工程 | 涉及消防的建设工程竣工图纸与经审查合格的消防设计文件是否相符 | 执行标准 （应根据工程实际和设计文件调整） | 查验结论 （是否合格） |
| 室外总体 | 防火间距 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 | ||
| 消防车道 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 | |||
| 消防登高操作场地及登高面 | 《建筑设计防火规范》GB 50016 | |||
| 备注：建设单位应当按照有关技术标准规范和要求对上述查验项目没有包含的内容进行增补，当某个查验项目包含多个查验对象或部位时，应当进行全数查验。 | ||||
| 序号 | 材料/构配件/设备名称 | 规格（型号） | 生产厂家及生产日期/批号 | 使用数量 | 工程使用部位 | 见证单位及见证人 | 检验机构名称 | 检验报告编号 |
| （一）涉及消防的装饰装修材料 | ||||||||
| 1 | ||||||||
| ... | ||||||||
| （二）涉及消防的节能保温材料 | ||||||||
| 1 | ||||||||
| ... | ||||||||
| （三）涉及消防的电线电缆、电工套管等其他建筑材料 | ||||||||
| 1 | ||||||||
| ... | ||||||||
| （四）涉及消防的建筑构配件 | ||||||||
| 1 | ||||||||
| ... | ||||||||
| （五）涉及消防的建筑设备 | ||||||||
| 1 | ||||||||
| ... | ||||||||
| 工程竣工验收消防查验意见和结论 | 完成工程消防设计和合同约定的消防内容情况： |
| 工程消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验（见证取样检验）报告）的情况： | |
| 施工总承包、设计、工程监理、技术服务等单位分别出具书面意见确认工程消防质量符合有关标准的情况（是否已向建设单位提供有关书面质量评价或检测报告）： | |
| 消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测结论（是否合格）： | |
| 涉及消防的各分部分项工程验收结论（是否合格）：
| |
| 真实性承诺 | 本单位和本人已按照有关法律法规、文件和消防技术标准履行了建设工程消防施工质量管理和查验职责，充分了解本报告是消防设计审查验收主管部门实施消防验收或备案抽查的重要依据，承诺所填内容完备、真实。本单位和本人愿意承担因填写遗漏或不实所造成的责任和法律后果。 |
建设单位（盖章）
项目负责人：
| 年 月 日 |
| 设计单位（盖章） 项目负责人： 年 月 日 |
| 监理单位（盖章） 项目负责人： 年 月 日 |
| 总承包施工单位（盖章） 项目负责人： 年 月 日 |
| 土建施工单位（盖章） 项目负责人： 年 月 日 |
| 装修施工单位（盖章） 项目负责人： 年 月 日 |
| 消防设施施工单位（涉及多个单位时，请并列盖章） 项目负责人： 年 月 日 |
| 技术服务机构（消防设施检测，盖章） 项目负责人： 年 月 日 |
| 技术服务机构（竣工验收消防查验，盖章） 项目负责人： 年 月 日 |
| 其他需要说明的情况及附件目录（设计、施工、监理涉及多个单位时，请明确各单位所承担的具体范围和内容）：. |
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