传统村落调查表

村落名称：           （本村属于：自然村、行政村）                                           

所属镇（乡）： 

所属县（区、市、旗）： 

所属市（地区、州、盟）： 

所属省（自治区、直辖市）：                                                                   

调查负责单位（盖章）： 

调查负责人签字：                           

调查负责人联系电话：

填表日期：       年     月   日                                              

□ 明代  

□ 清代      

□ 时期

□ 建国以后

貌特征                

各级保护或示

范名录

列入特色景观旅游名村：        □国家级 □省级

列入少数民族特色村寨试点示范：□是     □否

其他，请注明名称及由哪一级认定公布：

             ____________________________________  

保护利用状况

□有，规划名称是：_____________________ 

      规划批准单位是：___________________ 

□无规划

（可多选）

□照常使用，没有特别的保护措施

□发展旅游和服务业

□以博物馆的方式进行保护

□其他，具体为：  _____________________   

（见注释）

（平方米）

及数量

省级：    处

市级：    处

县级：   处

第三次全国文物普查新发现不可移动文物数量：

              处

文保单位是否为古建筑群: □是

        □否          

市级认定：

          处

县级认定：

          处

□传统体育 □游艺与杂技□传统美术 □传统技艺 □传统医药 

(有即可勾选)

□公交站点  □卫生室  □有线电视  □消防设施  □已改造电网

□局部地段有

□无

       □传统石、砖路  □其他

□单户或多户分散处理

□无处理

范例：塔哈村位于嫩江支流塔哈河南岸，也是塔哈河与乌裕尔河的交汇处，村北是嫩江平原的天然草场。村内有道路42条共计18公里，其中有12公里的水泥路，其余为砂石路；全村1343户中已有860户使用自来水；各户全部通电，有线电视入户率为78%，有填埋垃圾场一个，全村无污水处理实施。

村委会盖章：         日期：     年    月     日

意见

专家组长签名：               日期：     年    月     日