企业安全生产诚信等级分类
评估申请 表
申请企业：
申请行业：
申请等级：
申请日期： 年 月 日
一、基本情况表
| 申请企业 | |||||
| 地 址 | |||||
| 行 业 | |||||
| 法定代表人 | 电 话 | 传 真 | |||
| 联 系 人 | 电 话 | 传 真 | |||
| 手 机 | 电子信箱 | ||||
| 员工总数 | 人 | 专职安全管理人员 | 人 | 特种作业人 员 | 人 |
| 固定资产 | 万元 | 主营业务收入 | 万元 | ||
| 本次申请 | □初次评估 □延期 □复审 | ||||
| □A类 □B类 □C类 □D类 | |||||
| 本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A类 □B类□C类□D类□无 | |||||
我单位已按《企业安全生产诚信等级分类自评明细表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请考评。本单位将严格遵守考核评级要求，并提供考核所需的真实信息。
企业法人代表签字： （单位盖章） 年 月 日 | |||||
| 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 | |||||||
| 自评主要内容： | |||||||
企业自评组成员 | 姓名 | 部门 | 职务 | 职称 | |||
| 组长 | |||||||
| 成员 | |||||||
自评综述（可加页）： | |||||||
| 自评得分 | 自评等级 | ||||||
企业自评组组长签名： （企业单位盖章） 年 月 日 | |||||||
四、企业安全生产诚信等级分类自评明细表
| 序号 | 类 别 | 考核内容及评分标准 | 自评得分 | 存在主要问题 |
| 1 | 安全生产标准化 （80分） | 1、开展安全生产标准化的行业企业，通过安全生产标准化等级评定的，按评定得分的80%计算。未通过评定的，对照安全生产标准化评分标准进行自评，按自评等分的80%计算。（换算成100分制） 2、未开展安全生产标准化达标评审，但已申请标准化达标的企业，按照标准化达标评审细则自评。 3、没有安全生产标准化标准的企事业单位，由行业主管部门会商有关部门，参照《企业安全生产诚信等级评定参考标准》（附件7）制定评分细则，企业依照细则进行自评，按自评得分的80%计算。 | ||
| 2 | 安全生产承诺 （5分） | 1、企业向社会公开承诺，承诺事项符合企业安全生产实际，层层签订承诺书，并在醒目位置公示，得1分； 2、企业逐条兑现落实承诺内容，制定落实计划和保障措施，得2分； 3、每半年进行一次自查自评，向职工代表大会述职，做出阶段性工作小结，书面报行业主管部门；每年末对承诺落实情况专题向行业主管部门述职，得2分。 | ||
| 3 | 隐患排查治理 （5分） | 1、建立并落实安全隐患排查治理制度，得1分； 2、按规定评估、处置、报告重大隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理情况，得1分； 3、落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急预案等五项工作内容。得2分 4、积极配合主管部门开展隐患排查治理，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。得1分。 | ||
| 4 | 员工 参与 （5分） | 1、企业员工熟知企业安全生产情况和岗位安全生产知识，得2分； 2、企业员工严格执行企业安全生产工作和制度、岗位安全规程，得2分； 3、企业员工对企业安全生产工作和自身生产安全状况较满意，得1分。 | ||
| 5 | 守法 情况 （5分） | 因安全生产违法行为被行政处罚的，整改未达到要求的，视情况扣1-5分。（初次评定以自评之日倒推一个整年以来违法行为查处情况为准） | ||
| 合计 | ||||
| 备注 | 1、A级：90分以上；B级：75分至分；C级：60分至74分；D级：60分以下。“以上”包含本数，“以下”不包含本数。 2、应承诺而未承诺的企业按D级管理。 3、应开展而未开展标准化达标的企业按C级（限期达标）、D级（停产、停业整顿）管理。 4、列入“黑名单”的企业，其诚信等级一律降为D级管理。 5、发生死亡1-2人责任事故的企业下调1级；发生重大、特别重大生产安全责任事故或者一年内发生2次及以上较大生产安全责任事故的直接下调为D级。 6、A、B级企业不按期申请评估的降为C级企业管理，C级企业不按期申请评估的降为D级企业管理。 | |||
1.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度、诚信管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇生产安全事故应急预案
| ◇评估需要的其他材料 |
| 2.县（市、区）行业主管部门审查意见： （单位盖章） 年 月 日 |
3.评估单位意见： 负责人(签名)： （单位盖章） 年 月 日 |
4.评估组织单位意见： 负责人(签名)： （单位盖章） 年 月 日 |
1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。“申请行业”按行业分类填写，指矿山、危化、烟花爆竹等。
2、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。
3、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
附件2
企业安全生产诚信等级分类
评估报告
申请企业：
评估单位：
评估行业： 评估性质：
诚信等级：
评估日期： 年 月 日
一、评估报告表
| 评估单位情况 | ||||||
| 评估单位 | ||||||
| 单位地址 | ||||||
| 主要负责人 | 电 话 | 手 机 | ||||
| 联 系 人 | 电 话 | 传 真 | ||||
| 手 机 | 电子信箱 | |||||
| 评估小组成员 | 姓 名 | 单位/职务/职称 | 电 话 | 备注 | ||
| 组长 | ||||||
| 成员 | ||||||
| 申请企业情况 | ||||||
| 申请企业 | ||||||
| 法定代表人 | 电 话 | 手 机 | ||||
| 联 系 人 | 电 话 | 传 真 | ||||
| 手 机 | 电子信箱 | |||||
| 评估结果 | ||||||
| 评估等级： □A类 □B类 □C类 □D类 | 评估评分： | |||||
| 评估组长签字： 评估单位负责人签字： (盖章) 年 月 日 | ||||||
(盖章)
| 年 月 日 | ||||||
| 安委会办公室意见： (盖章) 年 月 日 |
二、评估员保密及公正性声明
我们是河北省企业安全生产诚信等级分类评估的评估员，为保证安全生产诚信等级分类评估的公正性与有效性，特做以下承诺：
1、本人与受评估方在过去两年内不存在任何影响公正性的关系。
2、以评估工作为己任，客观公正、严谨务实、清廉自律。
3、按照《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》，采用资料核对、抽查考核和现场查证的方法，以客观事实为依据，公正评估企业诚信等级，并对评估结果负责。
4．严格执行国家有关法律、法规和有关安全生产文件及标准。
5．除法律要求外，未经受评估方书面同意，对在评估工作中接触到的信息（包括受评估方的经营、生产状况及技术资料），决不以任何方式泄露给第三方。
以上承诺如有违反，愿承担因此而造成的一切后果和法律责任。
声明人签字： 受评估单位：
签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
注：此声明由评估组长在会议上宣读，并请受评估方盖章确认。评估结束后随全部资料交评估组织机构。
三、企业安全生产诚信等级分类评估明细表
| 序号 | 类 别 | 考核内容及评分标准 | 评估得分 | 存在的主要问题 |
| 1 | 安全生产标准化 （80分） | 1、开展安全生产标准化的行业企业，通过安全生产标准化等级评定的，按评定得分的80%计算。未通过评定的，对照安全生产标准化评分标准进行自评，按自评等分的80%计算。（换算成100分制） 2、未开展安全生产标准化达标评审，但已申请标准化达标的企业，按照标准化达标评审细则自评。 3、没有安全生产标准化标准的企事业单位，由行业主管部门会商有关部门，参照《企业安全生产诚信等级评定参考标准》（附件7）制定评分细则，企业依照细则进行自评，按自评得分的80%计算。 | ||
| 2 | 安全生产承诺 （5分） | 1、企业向社会公开承诺，承诺事项符合企业安全生产实际，层层签订承诺书，并在醒目位置公示，得1分； 2、企业逐条兑现落实承诺内容，制定落实计划和保障措施，得2分； 3、每半年进行一次自查自评，向职工代表大会述职，做出阶段性工作小结，书面报行业主管部门；每年末对承诺落实情况专题向行业主管部门述职，得2分。 | ||
| 3 | 隐患排查治理 （5分） | 1、建立并落实安全隐患排查治理制度，得1分； 2、按规定评估、处置、报告重大隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治理情况，得1分； 3、落实整改责任人、整改措施、整改资金、整改期限和应急预案等五项工作内容。得2分 4、积极配合主管部门开展隐患排查治理，并在规定的整改期限内完成隐患整改工作。得1分。 | ||
| 4 | 员工 参与 （5分） | 1、企业员工熟知企业安全生产情况和岗位安全生产知识，得2分； 2、企业员工严格执行企业安全生产工作和制度、岗位安全规程，得2分； 3、企业员工对企业安全生产工作和自身生产安全状况较满意，得1分。 | ||
| 5 | 日常 监管 （5分） | 1、企业因安全生产违法行为被安全监管部门行政处罚的，扣1分； 2、企业安全生产隐患未及时整改的，扣1分； 3、安全生产制度落实不到位，被行业主管部门责令整顿的，扣1分； 4、各级下发的安全生产工作未在企业得到有效落实的，扣1分； 5其他日常监管中发现的影响安全生产工作的事项，扣1分； 说明：日常监管情况由负有安全生产监管职责的部门提供，时间跨度以评估之日倒推一个整年为准。 | ||
| 合计 | ||||
| 备注 | 1、A级：90分以上；B级：75分至分；C级：60分至74分；D级：60分以下。“以上”包含本数，“以下”不包含本数。 2、应承诺而未承诺的企业按D级管理。 3、应开展而未开展标准化达标的企业按C级（限期达标）、D级（停产、停业整顿）管理。 4、列入“黑名单”的企业，其诚信等级一律降为D级管理。 5、发生死亡1-2人责任事故的企业下调1级；发生重大、特别重大生产安全责任事故或者一年内发生2次及以上较大生产安全责任事故的直接下调为D级。 6、A、B级企业不按期申请评估的降为C级企业管理，C级企业不按期申请评估的降为D级企业管理。 | |||
| 评估情况概述： |
| 存在的主要问题和整改建议（另加页）： |
考评结论： 根据《河北省企业安全生产诚信管理办法（试行）》和《企业安全生产诚信等级分类评估细则》，本评估单位对该企业进行了评估，评估实际得 分，达到了安全生产诚信等级 类要求。 评估单位保证评估报告的内容真实有效，建议予以核准。 评估人员签名： （评估单位盖章） 年 月 日 |
企业确认： （企业盖章） 企业法人代表签字： 年 月 日 |
A级诚信企业审核表
| 填报单位： （盖章） | 年 月 日 | |||||
| 企业名称 | ||||||
| 地 址 | ||||||
| 主管单位 | ||||||
| 经济类型 | 所属行业 | |||||
| 主要产品 | 营业执照 | |||||
| 主要原料 | 安全生产许可证 | |||||
| 法定 代表人 | 主管 负责人 | 生产规模 | ||||
| 职工人数 | 技术管理人数 | 安全管理人数 | ||||
| 注册资本 | 固定资产（当年） | 上年 销售额 | ||||
| 安全标准化等级 | ||||||
| 县安委办意见 | 年 月 日 | |||||
| 市安委办意见 | 年 月 日 | |||||
| 省安委办意见 | 年 月 日 | |||||
附件4
需调整诚信等级企业统计报表
填报单位： （盖章） 年 月 日
| 序号 | 企业名称 | 主管部门 | 拟调等级 | 调整原因 |
附件5
B、C、D级诚信企业统计表
填报单位： （盖章） 年 月 日
| 序号 | 企业名称 | 所属行业和领域 | 安全标准化等级 | 诚信等级 | 初评单位 | ||||
| 一级 | 二级 | 三级 | B级 | C级 | D级 | ||||
企业安全生产诚信等级评定参考标准
| 序号 | 类 别 | 内 容 | 考核标准 | 得分 | 备 注 |
| 1 | 安全生产管理机构设置和人员配备（4分） | 一般生产经营单位，从业人员在五十人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员；从业人员超过五十人的，应当配备不少于一名的专职安全生产管理人员；从业人员超过三百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备不少于两名的专职安全生产管理人员。机构设置和人员配备有正式的文件材料。法规、规章对高危行业另有规定的，按其规定设置评估标准。 | 无安全生产管理机构或安全生产管理人员扣4分；安全生产管理人员配备不足扣2分；没有机构或人员设置的正式文件书面材料扣1分；机构设置或人员配备书面材料与现实情况不符扣0.5分；机构或人员职责不清的扣1分，机构或人员未履行职责的扣0.5分。 | ||
| 2 | 安全规章制度及操作规程（5分） | （1）生产经营单位的安全生产规章制度内容包括：a.安全生产工作例会；b.安全生产的教育和培训；c.安全生产检查及事故隐患的整改；d.设施、设备的维护、保养、检测；e.危险作业的现场管理；f.劳动防护用品的管理；g.安全生产责任和奖惩；h.安全生产台账的管理；i.应急救援措施；j.生产安全事故的报告和调查处理；k.其他保障安全生产的内容。 （2）安全操作规程：a.各岗位安全操作规程，并符合国家和行业有关法律法规、标准和规范要求；b.操作人员应熟悉本岗位的安全操作规程。 | 没有正式颁布安全生产规章制度扣2.5分；没有正式颁布安全操作规程扣2.5分；安全生产规章制度每缺少一项内容扣0.2分，规章制度不规范的每发现一处扣0.1分；操作规程每缺少一项扣0.2分，操作规程不规范的每发现一处扣0.1分，操作人员不熟悉本岗位安全操作规程的，每发现一处扣0.2分。 | ||
| 3 | 安全管理台帐（3分） | 主要内容包括：（1）安全生产机构网络和专（兼）职安全生产管理人员；（2）与上下级签订的年度安全生产责任书；（3）各项规章制度和安全操作规程；（4）安全生产会议记录；（5）日常安全生产检查、隐患整改记录（包括上级部门单位检查）；（6）事故应急救援预案和演练记录、照片资料等；（7）安全生产各种培训及各类人员持证情况记录和考核资料；（8）劳动防护用品购买、发放记录；（9）特种设备使用许可证书、检测资料和特种设备作业人员上岗证等；（10）有关安全生产收发文件、报告、函等；（11）安全设施台账；（12）其他需要保存整理归档的资料。 | 每缺少一项扣0.3分；台账不规范、不真实每发现一处扣0.1分。 | ||
| 4 | 安全生产责任状签订（3分） | 内容包括：（1）企业与主管部门；（2）企业与下级部门（车间）；（3）企业部门（车间）与各班组、员工（或企业直接与员工）。 | 层层签订责任状，每缺少一个环节，扣1分。 | ||
| 5 | 负责人和安全管理人员持证（2分） | 企业主要负责人和安全管理人员取得相应的安全生产资格证（包括有效期和再培训情况）。 | 主要负责人未持证扣1分；安全管理人员均未持证扣1 分，每少一人按其占安全管理人员总人数比例扣分；没有按期复审或再培训每发现一人扣0.5分。 | ||
| 6 | 特种作业人员持证（3分） | 特种作业人员持有效的《特种作业操作资格证》上岗。 | 特种作业人员未持证每发现一人扣1分。 | ||
| 7 | 安全投入（3分） | 企业应当保证安全生产条件所必需的资金投入，提取安全生产专项经费，改善安全生产条件。资金投入主要用于：安全设备、设施的购置、改造、维护和检测检验；安全生产技术研究和应用；重大危险源、重大事故隐患评估、整改和监控；劳动防护用品购置及职业危害的防治；安全生产宣传教育和培训；法律、法规规定的安全生产所必需的其他支出。 | 没有安全资金投入和使用记录的扣3分；每发现一处事故隐患因安全投入不足而导致整改不到位的，本项不得分。 | ||
| 8 | 安全检查（4分） | 按安全检查制度定期进行安全生产检查，安全检查和隐患整改记录规范、真实。 | 没有检查和隐患整改记录扣4分；不按时开展安全检查每发现一次扣1分；隐患未及时整改的每发现一处扣1分；记录不规范的每发现一处扣0.5分。 | ||
| 9 | 建设项目安全设施“三同时”（5分） | 新建、改建、扩建工程项目的安全设施，应与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。 | 未按有关规定办理“三同时”手续的扣5分。 | ||
| 10 | 劳动防护用品配备和使用（2分） | 根据规范要求配备岗位劳动防护用品，并建立防护用品发放制度及记录，防护用品质量符合安全技术要求；现场作业人员防护用品的管理及使用规范。 | 未依国家标准和规定制订企业劳动防护用品配发标准和管理办法的扣2分；配发的劳动防护用品不符合国家标准或规定扣2分；配发的劳保用品质量不合格扣1分；作业人员使用不规范每发现一人扣0.5分。 | ||
| 11 | 参加工伤保险（2分） | 核对档案资料，依法为所有从业人员缴纳工伤保险费，参保率100%。 | 员工均未参保扣2分；每发现一名员工未参保扣0.5分。 | ||
| 12 | 事故管理（3分） | 各类事故按规定、按时进行上报，对事故进行统计、对比、分析，并按照“四不放过”的原则，提出防范事故相应的对策措施。 | 发现1起事故不按规定处理扣3分；发生重大、特别重大生产安全责任事故，或者一年内发生2次及以上较大生产安全责任事故，以及发现1起隐瞒或谎报事故的，直接评估为D级企业。 | ||
| 13 | 事故应急预案与演练（3分） | 根据企业生产经营实际情况制定，并有不断改进与完善应急预案的制度；定期组织应急预案演练并有演练记录。 | 没有应急预案的扣3分；应急预案不符合企业实际的扣1分；未定期组织演练扣2分，有演练无记录扣1分。 | ||
| 14 | 全员全过程的风险识别与评价（4分） | 企业对存在的危险性因素进行定性和定量分析，并告之员工作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 | 每发现一处未识别与评价的风险扣1分；没有告知员工的，每发现一项扣1分。 | ||
| 15 | 全员培训、三级教育、专门培训（5分） | 制定安全教育培训计划，新从业人员入厂进行三级安全教育（入厂教育、车间教育、班组教育）；变换工种、复工和采用“四新”（新技术、新工艺、新设备、新材料）前，相关人员应进行安全教育，有培训档案。 | 没有员工培训档案扣5分；未制定教育培训计划的扣1分；新员工未进行“三级”教育的，每发现一人扣0.5分；变换工种、复工和采用“四新”前，相关人员未进行安全教育的，每发现一人扣0.5分；没有按计划开展教育培训的，每发现一处扣0.5分。 | ||
| 16 | 生产环境布置合理、通道畅通、照明完好、安全警示标志齐全、醒目（5分） | 现场核查。 | 每发现一处扣1分。 | ||
| 17 | 特种设备定期检测合格（4分） | 查对相关的检测档案、资料。 | 每发现1台（套）没有检验的扣2分；每发现1台（套）未登记备案的扣2分。 | ||
| 18 | 泄压、防爆、阻火、防雷、导静电、报警等安全设施设置到位，维护保养完好（4分） | （1）根据危险化学品的种类、特性，在车间、库房等作业场所设置相应的安全设施； （2）安全设施建立定期检查、检测制度，保证正常运行及使用，并建立相应的管理台帐； （3）安全设施损坏,及时进行维修或更换，并有相应的记录。 | 未设置相应安全设施的扣4分；未建立相关检查、检测记录台帐的扣2分；每发现一处安全设施设置不符合相关要求的，扣1分；每发现一处安全设施损坏未及时维修或更换的扣1分。 | ||
| 19 | 生产、生活和储存区域的安全距离符合要求（4分） | 根据《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）规范现场核查。 | 每发现一处不符合要求扣1分。 |
| 20 | 设置符合紧急疏散要求的安全出口（4分） | 现场核查，重点核查紧急出口，通道畅通，作业场所门朝外开，“通天房”屋顶有出口等。 | 每发现一处不符合规定扣1分。 | ||
| 21 | 消防器材设施按规定设置（5分） | 现场核查，火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材的数量和选型应符合规范要求，并确保完好有效。 | 每发现一处不符合规定扣1分。 | ||
| 22 | 电气设备符合标准，有可靠接地（零）装置，防雷和防静电设施良好并定期检测（5分） | 现场核查，重点核查电工持证、漏电保护器、电线套管保护、屏护等情况。 | 每发现一处不符合规定扣1分。 | ||
| 23 | 机械传动、转动部位设置防护装置，机械冲压设备、设施有自动保护报警装置（5分） | 现场核查，重点核查“有轴必有套，有轮必有罩，有台必有栏，有洞必有盖”等情况。 | 每发现1台（套）未设置相关防护装置的扣1分。 | ||
| 24 | 防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高温等职业卫生措施符合要求（4分） | 现场核查，重点核查通风设施、防护用品、应急器具、体检制度及落实情况等。 | 每发现一处不符合规定扣1分。 | ||
| 25 | 爆破、吊装拆卸、高空悬挂、有限空间、焊接、交叉作业、危险作业的安全措施到位（5分） | 现场核查，重点核查施工资质、作业人员劳动防护用品佩戴、危险作业审批制度、现场指挥监督、交叉作业安全协议、安全防护措施等情况。 （1）制定施工方案、安全操作规程，采取安全防范措施，设置作业现场的安全区域； （2）由具有相应资质的单位和专业人员施工； （3）确定专人进行现场统一指挥； （4）有安全生产管理人员进行现场监督。 | 每发现一处不符合规定扣1分。 | ||
| 26 | 承发包工程、厂房场所、设备租赁签订安全协议，明确安全责任（4分） | 查对档案资料。 | 未签订安全协议的扣4分，安全责任不明确的扣2 分。 | ||
| 27 | 否决项 | 交通运输企业在上年度中被交管部门列入“红色”监管名单的，不得申请评估为C级以上等级；交通运输企业在上年度中被交管部门列入“橙色”监管的，不得申请评估为B级以上等级。 | |||
| 合 计 | |||||
| 备注 | 1.以上评分标准供未开展安全生产标准化的行业参考。 2.A级：90分以上；B级：75分至分；C级：60分至74分；D级：60分以下。 3.“以上”包含本数，“以下”不包含本数。 4.有两种以上扣分情况的累计扣分，每项得分扣完为止。 | ||||
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