颈椎病诊疗规范

[定义]

颈椎病，又称“颈椎综合症”。因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变，引起钙化、损伤、增生或关节紊乱，刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经引起颈痛和其他综合症状。

    [检查程序]

    1、问诊。仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症状、既往病史、职业等。是否有不良习惯。

    2、望诊。患者表情是否痛苦，颈部能否正常活动。颈部有无皮肤损伤，有无红肿。

    3、查体。

（1）触诊。颈椎棘突是否偏歪，棘突、患侧肩胛骨内上角有无压痛，是否可摸到条索状硬结，上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。

（2）颈部活动度。颈部是否僵直，前曲、后伸、左右侧弯、旋转是否受限。

（3）神经支配区感觉情况、腱反射、肌力，常规检查试验，如臂丛牵拉试验、压顶试验是否阳性。病理反射是否引出，如霍夫曼氏征。

    4、X线正位摄片显示，颈椎关节有无增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度是否改变，椎间隙是否变窄，有无骨质增生或韧带钙化，斜位摄片有无椎间孔变小。CT、MRI有无阳性提示。

    [诊断依据]

    1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。

    2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或姿势不良者，往往呈慢性发病。

    3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部僵硬，上肢麻木。

    4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

    5、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，或张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT、MRI对定性定位诊断有意义。

    [证候分型]

    1、风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

    2、气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。

    3、痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不红，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

    4、肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少津，脉弦。

5、气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脉细弱。

    [分型]

1、颈型颈椎病：也称局部性颈椎病，是指具有头、颈、肩臂疼痛和相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎间不稳和轻度增生等变化。此型临床上极为常见，是最早期的颈椎病。和神经根型颈椎病的主要区别在于没有手指串麻、肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状，有时二者不易截然分开。由于症状较轻，往往重视不够，以致反复发作时病情加重，不少反复落枕的病人多属于此型。

鉴别诊断

应与落枕颈部扭伤等进行监别。

2、神经根型颈椎病：以神经根受累为主要临床表现。

（1）多数在30岁以上发病。起病缓慢，病程较长，反复发作。

（2）颈、肩部疼痛。可向前臂放射。手指呈神经根性分布的麻木及疼痛。症状多为单侧。可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症。

（3）颈部僵直，活动受限。棘突、棘突旁或沿肩胛骨内缘有压痛点。

（4）影像学检查：X线正位片可见颈椎侧弯，钩椎关节不对称、增生，棘突侧偏，椎间隙狭窄。侧位片可见颈椎生理曲线变直、中断、成角、反张。CT、MRI检查有助于了解椎间盘突出，骨刺对椎管和椎间孔的侵占情况，以判断脊髓或神经根受压的程度。

（5）鉴别诊断

应与颈椎间盘突出症：脊髓空洞症、腕管综合症、胸廓上口综合征等疾病进行监别。

3、  交感性颈椎病：以头颈、上肢交感神经功能异常为主要临床表现。

    （1）多数病例有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征。头痛、枕部痛、头胀、视物模糊、眼发涩或流泪、双侧瞳孔或睑裂大小不等，眼窝部胀痛等；耳聋、耳鸣；一侧面部无汗或多汗；手麻木、肿、发凉；心率不齐，心动过速或过缓等。

    （2）有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病的X线征象，则可确定诊断。无合并神经根刺激征的病例诊断比较困难，需同耳科、眼科、神经科共同会诊。

4、椎动脉型颈椎病：临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、双目视物不清，甚至猝倒，但无意识障碍。症状的出现常与头颈转动有关。诊断比较困难。需要结合临床综合分析确立诊断。

鉴别诊断

应与美尼尔病进行监别。

5、脊髓型：以颈部脊髓受压迫为主要临床表现的颈椎病。

    （1）颈肩痛伴有四肢麻木、力量减弱或僵硬。行走笨拙或双脚如踩棉花，甚至不能站立与行走。病程较长，逐渐加重或反复发作。

（2）感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见；手部肌肉萎缩；四肢肌张力增高；腱反射亢进，可引出病理反射。

（3）脑脊液常规检查及生化检查正常，少数蛋白稍高。

    （4）颈椎X线平片所见与神经根型颈椎病相同。CT、MRI检查可以进一步判断对脊髓受压的程度及部位的确定。

    [治疗方案]

一、 急性期

    （一）临床表现

    1、颈、肩背疼痛剧烈、头痛头晕较甚，颈部僵硬，上肢麻木、疼痛明显，难以入睡。

2、颈部活动功能严重受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结。

3、臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

    4、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，或反C型侧弯，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

    （二）治疗

急性期患者应首先低枕仰卧休息3～５天，减少颈部活动。如病人属脊髓型颈椎病，保守治疗无效时，应及时建议手术治疗。患者在卧床休息的同时，应采用以下治疗方法：

1、静脉滴注

   （1）5%葡萄糖 250ml iv drip qd；复方丹参注射液20ml iv drip qd ；

（2）20%甘露醇250ml iv drip qd；地塞米松 5mg (递减) iv drip qd。

（3）5%GS 500ml iv drip qd；葛根素 500mg iv drip qd 

    2、口服VB1、VB6 等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药，如扶他林、芬必得等。

    3、配合远端穴位，针灸止痛或远端穴位按摩止痛。针灸选穴：后溪、外关、落枕穴、绝骨等；按摩选穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。

4、内服中药：辨证用药。温服，150ml，Bid。

5、病变局部进行中药离子导入，每日1次。

6、颈部局穴位注射。

7、小剂量牵引。    

    二、慢性期

    患者急性期卧床休息3～5天，进行上述治疗，症状基本缓解后，进入慢性期（缓解期）。

    （一）临床表现

    1、颈、肩背疼痛、头痛头晕尚可忍受，颈部僵硬，上肢轻度麻木。

2、颈部活动功能某些方位受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结；

3、臂丛牵拉试验阳性，压顶试验阳性。

    4、X线正位摄片显示，颈椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小，CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。

（二）治疗方法

 慢性期主要采用以下治疗方法：

 1、静脉滴注：用颈椎静滴2（以颈部疼痛为主），或颈椎静滴3（以眩晕为主）。

 2、整脊推拿治疗

 （1）基础手法

①患者取俯卧位，医生站立于其旁，用双手拿揉颈部及两肩部，反复施术，时间2分钟，以放松肌肉为主。

②医生用双手拇指拨揉项韧带，由轻而重，重点施术于阳性反应物，反复施术，时间2分钟。

③医生用双手拿提两侧斜方肌，反复施术，时间2 分钟。

④医生用掌跟部沿脊柱两侧（胸1-胸7）做揉法，反复施术，时间2分钟；若局部有压痛点，可用双手拇指重点按压。

⑤医生用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓，各穴约1分钟。

⑥患者取仰卧位，医生用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法，反复施术3-5遍；随后点按颈中穴（风池与翳明连线中点下2寸，胸锁乳突肌后缘处），时间约1分钟。

⑦医生用双手拇指连续按压锁骨下缘3-5遍（由内向外），随后沿左右上肢桡侧做拿揉法；点按内关穴，时间约1分钟。

⑧若颈椎侧弯、棘突偏歪，则采用颈椎定位扳动法（坐位）。以右侧为例，医生用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头部左侧，嘱患者颈部前屈30°左右，左手向右侧推扳，此时可听到响声。颈椎侧弯手法同前。

若颈椎间隙狭窄，采用颈部拔伸法，可听到响声（仰卧、坐势均可）。

（2）对症处理

①颈型：点按肩井，曲池、天宗，时间各1分钟。

②神经根型：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各1分钟。

③交感型：医生用双手拇指连续按压郗门至内关，反复施术3-5遍；随后点按肝俞、肾俞。

④椎动脉型：推桥弓3-5遍，随后点按膈俞、太渊，时间各1分钟。若头晕明显者，则加点按百会、率谷、后溪，时间各1分钟。

⑤脊髓型：重症患者建议转院治疗；轻症患者对症处理。如伴有下肢症状，则点按鹤顶、阳陵泉、委中、血海等。

3、中药内服

辨证用药，用法用量：温服，150ml，Bid。 同时，可服用颈复康、根痛平、颈痛灵。

4、中药薰蒸疗法：每次30分钟，每日一次，每袋药可用2～3天。

     5、针刺      选穴：风池、肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。

     6、拔罐      肩背部拔罐，每日1次。

     7、颈部进行中药离子导入。

     8、功能训练。

    [注意事项]

    1、整脊推拿治疗前要排除颈椎骨折、肿瘤、结核、先天畸形等病症。

    2、治疗期间，病人低枕仰卧休息，减少颈部活动，注意颈部保暖。

    3、脊髓型颈椎病，不宜进行推拿治疗。

    [入院指征]

    1、颈、臂疼痛，处于被动体征症状不缓解。

    2、颈、臂疼痛，受压神经根皮肤节段感觉减弱，短期内出现明显肌萎缩。

    3、头晕，目眩， 视物不清，于被动姿态。

    4、出现颈髓神经受压，肢体麻木，运动显著不便。

    5、颈椎病反复发作，要求住院治疗者。    

    6、诊断明确，常规治疗不明显，适应于输液、牵引或其他治疗者。

    [疗效标准]

    1、治愈：原有病症消失，颈、肢体功能、肌力恢复正常，能参加正常劳动和工作。

    2、好转：原有症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。

    3、未愈：症状无改善。

    [出院标准]

    1、临床症状、体征消失，无明显的后遗症。

2、临床症状、体征减轻。