静脉用药调配质量管理制度3

本规范所称静脉用药调配，是指根据医师处方或用药医嘱，经护士确认查对后，按照无菌操作要求，在病区治疗室对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。本规范不适用于肠外营养液调配与供应。

一、调配静脉用药应按照《静脉用药集中调配操作规程》要求执行。

二、静脉用药调配基本要求

（一）环境要求

1.治疗室室内布局合理，物放有序，标识明显。光线充足，顶棚、墙壁、地面应平整、光洁、防滑，便于清洁，不得有脱落物。

2.保持室内整洁，每日清洁消毒擦拭，空气消毒不少于2次，每次1小时，拖布严格分室专用，标识清楚，每次用后清洗消毒，悬挂晾干备用。

（二）人员要求

1.工作人员进入室内应衣帽整洁，戴口罩，严格手卫生，认真执行无菌技术操作规程，非工作人员不得入内。

2.负责摆药、加药混合调配、成品输液核对的人员，应当具有相关专业初级以上专业技术职务任职资格。

3.从事静脉用药调配工作的人员，应当接受岗位专业知识培训并经考核合格。

4.对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的人员，应当调离工作岗位。

(三) 药品、耗材和物料基本要求

1.静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料应当按规定由医院有关部门统一采购。

2.药品、医用耗材和物料的储存应当有适宜的二级库，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。

3.药品的贮存与养护应按照《静脉用药集中调配操作规程》等有关规定实施。静脉用药调配所用的注射剂应符合中国药典静脉注射剂质量要求。

4.静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。

三、医师应当按照《处方管理办法》有关规定，开具静脉用药处方或医嘱；护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时应当向该医师所在科室负责人或者医院负责医疗服务管理的人员报告。 

四、医师用药医嘱经审核后生成输液标签（输液单、输液卡、贴瓶卡），标签应当符合《处方管理办法》规定的基本内容。书写或打印的标签字迹应当清晰，数据正确完整。

五、摆药、混合调配和成品输液应当实行双人核对制；调配要严格遵守操作规程，不得交叉调配；调配过程中出现异常应当停止调配，立即上报并查明原因。

六、静脉用药调配每道工序完成后，应按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。

七、各种药品存放和管理按《病区药品管理制度》和《高危药品管理制度》执行。

八、医疗废物分类放置，专人转运。

九、本规范下列用语的含义。

（一）危害药品：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。

（二）成品输液：按照医师处方或用药医嘱，经药师适宜性审核，通过无菌操作技术将一种或数种静脉用药品进行混合调配，可供临床直接用于患者静脉输注的药液。

（三）交叉调配：系指在同一操作台面上进行两组（袋、瓶）或两组以上静脉用药混合调配的操作流程。

静脉用药调配操作规程

一、静脉用药调配工作流程

临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱→查对→打印输液标签→贴签摆药→核对→混合调配→输液成品核对→给患者用药前护士应再次与医嘱核对→给患者静脉输注用药。

二、医师依据对患者的诊断或治疗需要，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，开具处方或用药医嘱，其信息应完整、清晰。

三、护士根据处方或用药医嘱，打印输液标签，并核对标签上患者姓名、病区、床号、病历号、日期，调配日期、时间、有效期， 护士将贴瓶卡贴于输液袋（瓶）上，输液单、输液卡应当随调配流程，并由各岗位操作人员签名后，保存半年备查。

四、贴签摆药与核对操作规程

（一）摆药前护士应仔细阅读、核查输液标签是否准确、完整，如有错误或不全，应告知医师核对纠正。

（二）按输液标签所列药品顺序摆药，按其性质、不同用药时间，分批次摆放。

（三）摆药时需检查药品的品名、剂量、规格等是否符合标签内容，同时应当注意药品的完好性及有效期，并签名。

（四）摆药注意事项：

１.摆药时，确认同一患者所用同一种药品的批号相同；

2.摆好的药品应擦拭清洁，但不应当将粉针剂西林瓶盖去掉；

3.每日应对用过的容器按规定进行整理擦洗、消毒，以备下次使用；

4.每日完成摆药后，应及时对短缺的药品进行补充，并核对。药品应拆除外包装，严禁外包装入治疗室。同时要核对药品的有效期、生产批号等，严防错位，如有尘埃，需擦拭清洁后方可上架；

5.补充药品时，应注意药品有效期，按先进先用、近期先用的原则；

6.对高危药品应当有特殊标识和固定位置。

（五）摆药核对操作规程：

１.将贴瓶卡整齐地贴在输液袋（瓶）上，但不得将原始标签覆盖；

２.摆药应双人核对，并签名。

五、静脉用药混合调配操作规程

（一）工作人员进入室内应衣帽整洁，戴口罩，严格手卫生，认真执行无菌技术操作规程，非工作人员不得入内。

（二）按贴瓶卡核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无变色、沉淀、絮状物等，确认无误后，方可进行调配。

（三）用75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。

（四）除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒西林瓶塞；安瓿用砂轮切割后，用75%乙醇擦拭消毒，去除微粒。

（五）选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。

（六）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。

（七）溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。

（八）调配结束后，进行检查及核对：

1、再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等；

2、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；

3、按贴瓶卡内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量是否相符；

4、核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符；

5、调配操作人员在贴瓶卡上签名及调配时间，签名需清晰可辨；

6、核查完成后，空西林瓶、空安瓿等废弃物按规定进行处理。

（九）输液调配操作完成后，应立即清洁，擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。

（十）静脉用药混合调配注意事项：

1.不得采用交叉调配流程。

2.静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在贴瓶卡上明显标识（在“剂量”下方用红线标识），以便核对。

3.若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌。

4.调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应停止调配，保留相关药品用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况应做好详细记录，防止再次发生。

5.调配操作危害药品注意事项：

（1）危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作；

（2）危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查；

（3）调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定统一处理；

（4）危害药品溢出处理按照相关规定执行。

六、静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由医院有关部门统一采购。静脉用药调配所使用的注射器等用具，应采用符合国家标准的一次性使用产品，用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。

七、每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。