中医护理查房记录(中医院样板)

科室：急诊科     主持人：黄华菲       报告人： 张莲翠                                    2012年 4月 1日 

参加人： 

患者姓名：冯德才      性别：   男    年龄：    37岁  床号：    8床   住院号： 32871     诊断：腹痛 （湿热蕴结证）

查房记录：

一、病情介绍：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院。入院时症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhg SPO2:94%.。

中医诊断：腹痛 （湿热疳结证）

西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？

中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。

辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9. X10e9/L。

专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。

治疗原则：1.遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。

2.予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。

二、护理问题及相关因素：

1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关

2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关

3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关

4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关

5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。

三、中医护理措施：

1、疼痛：

（1）禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。

（2）体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。

（3）按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。

（4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。

（5）为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。

2、体液不足：

（1）观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。

（2）静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质和酸碱平衡。

（3）饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。

3、生活自理能力下降： 

（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。

（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。

（3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。

（4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。

4、知识缺乏：

（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等

（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。

（3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。

（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。

5、有管道脱落的危险：

（1）告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。

（2）告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。

（3）护理上妥善固定管道，以防脱落。

（4）密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。

四、健康宣教：

1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。

2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。

3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。

4、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。

5、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。

五、中医传统技术操作应用： 

穴位注射：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。

部位：双足三里 

耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑，疏通经络。

六、护理评价：通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。

七、查房小结：本次查房结合病历，针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定，并对责任护士工作给予评价。提出存在问题并督促改进。通过查房，对相应工作有所促进。