工程名称：
监理单位：
| 施工单位 | ||||||||
| 巡视时间 | 施工进度 | |||||||
| 天气情况 | 风力 | |||||||
| 巡视检查内容 | 检查情况 | 备注 | ||||||
| 是 | 否 | |||||||
| 1 | 施工方案及条件验收 | 是否编制专项方案 | ||||||
| 2 | 专项方案是否经专家评审并按专家意见修改 | |||||||
| 3 | 专项方案是否按程序审核、签字 | |||||||
| 4 | 开挖前是否进行条件验收 | |||||||
| 5 | 是否设置告知牌和验收牌 | |||||||
| 6 | 基坑支护 | 开挖时混凝土支撑强度是否达到设计强度 | ||||||
| 7 | 钢支撑是否经过检测合格 | |||||||
| 8 | 基坑支护是否及时 | |||||||
| 9 | 钢支撑与围护结构连接、防坠落措施是否符合设计和方案要求 | |||||||
| 10 | 预应力施加是否符合设计和方案要求 | |||||||
| 11 | 支护结构拆除或换撑是否符合设计和方案要求 | |||||||
| 12 | 冠梁、支撑、围檩、立柱、围护结构是否有裂缝或变形 | |||||||
| 13 | 桩后土体是否有沉陷、裂缝、滑移 | |||||||
| 14 | 降排水措施 | 是否编制降水专项方案 | ||||||
| 15 | 降水方案是否经专家论证并按专家意见修改 | |||||||
| 16 | 是否进行降水试验 | |||||||
| 17 | 是否设置有效的排水、截水、封堵、防倒流措施 | |||||||
| 18 | 围护结构是否漏水（沙） | |||||||
| 19 | 基坑底是否积水、涌水（沙） | |||||||
| 20 | 基坑降水、回灌设施运转是否正常 | |||||||
| 21 | 土方开挖 | 挖土机作业位置是否牢固 | ||||||
| 22 | 是否违反方案规定的顺序、方式开挖，是否存在超长、超宽、超深开挖 | |||||||
| 23 | 开挖面边坡是否符合安全要求 | |||||||
| 24 | 施工机械是否碰撞、损伤支护结构 | |||||||
| 25 | 施工监测 | 是否编制了专项监测方案 | ||||||
| 26 | 方案是否按规定的程序组织专家论证和审批 | |||||||
| 27 | 监测点设置及保护措施是否符合方案要求 | |||||||
| 28 | 监测点破坏是否及时恢复 | |||||||
| 29 | 是否按规定的监测频率及时对各监测项目进行监测 | |||||||
| 30 | 是否及时处理并反馈监测数据并用以指导施工 | |||||||
| 31 | 是否对达到预警或报警值的监测数据按程序及时进行处理 | |||||||
| 32 | 临边防护 | 深度超过2m的基坑是否设置临边防护措施 | ||||||
| 33 | 临边防护措施是否符合要求 | |||||||
| 34 | 上下通道 | 人员上下是否有专用通道 | ||||||
| 35 | 专用通道是否符合要求 | |||||||
| 36 | 坑边荷载 | 弃土、料具堆放距坑边距离是否符合要求 | ||||||
| 37 | 基坑周边堆载是否符合设计允许值 | |||||||
| 38 | 机械设备施工与坑边距离是否符合要求 | |||||||
| 39 | 作业环境 | 基坑内作业人员是否有安全立足点 | ||||||
| 40 | 垂直交叉作业是否有有效的隔离防护措施 | |||||||
| 41 | 是否设置足够的照明 | |||||||
| 42 | 坑壁或支撑上是否存在可能脱落的混凝土块或其他物料 | |||||||
| 43 | 坑外安全范围外堆放的料具是否有牢靠的防滑落措施 | |||||||
| 44 | 周边环境 | 地下管道有无破损、泄露情况 | ||||||
| 45 | 周边建（构）筑物有无裂缝出现 | |||||||
| 46 | 周边道路（地面）有无裂缝、沉陷 | |||||||
| 47 | 安全管理 | 作业人员是否进行安全教育（三级教育、班前教育、安全技术交底等） | ||||||
| 48 | 主要负责人和安全人员是否在现场 | |||||||
| 49 | 特种作业人员、司机等是否持证上岗 | |||||||
| 50 | 危险区域是否设置警示标识和人员监护 | |||||||
| 51 | 机械设备是否按规定进行了报验和维护保养 | |||||||
| 52 | 应急物资是否齐全 | |||||||
| 存在问题及整改情况： | ||||||||
| 巡视监理人员（签名）: 年 月 日 | 总监理工程师（签名）： 审阅日期： 年 月 日 | |||||||
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