临床用血评估表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-09-24 23:44:44
临床用血评估表
*****医院临床用血评估表患者姓名性别年龄住院号临床诊断输血前评估输血指征：□有□无输血目的：□合理□不合理输血品种与用量：□红细胞悬液u(ml)□血浆u(ml)□血小板u(ml)□洗涤红u(ml)□全血u(ml)□合理□不合理申请单填写是否规范是□否□申请是否分级审核是□否□同意书是否已签署是□否□大量用血是否有审批是□否□输血前传染病检查有□无□输血添加药物是□否□评估结果：□合理可以使用□不合理不能使用建议：评估日期：评估人签名：□主治医师□副主任医□科主任输血后评估输血效果：输血效果
导读*****医院临床用血评估表患者姓名性别年龄住院号临床诊断输血前评估输血指征：□有□无输血目的：□合理□不合理输血品种与用量：□红细胞悬液u(ml)□血浆u(ml)□血小板u(ml)□洗涤红u(ml)□全血u(ml)□合理□不合理申请单填写是否规范是□否□申请是否分级审核是□否□同意书是否已签署是□否□大量用血是否有审批是□否□输血前传染病检查有□无□输血添加药物是□否□评估结果：□合理可以使用□不合理不能使用建议：评估日期：评估人签名：□主治医师□副主任医□科主任输血后评估输血效果：输血效果
*****医院
临床用血评估表
| 患者姓名 | | 性别 | | 年龄 | | 住院号 | |
| 临床诊断 | |
| 输血前评估 |
| 输血指征： | □有 □无 |
| 输血目的： | □合理□不合理 |
| 输血品种与用量：□红细胞悬液 u(ml)□血浆 u(ml)□血小板 u(ml)□洗涤红 u(ml)□全血 u(ml) | □合 理 □不合理 |
| 申请单填写是否规范 | 是□否□ | 申请是否分级审核 | 是□否□ |
| 同意书是否已签署 | 是□否□ | 大量用血是否有审批 | 是□否□ |
| 输血前传染病检查 | 有□无□ | 输血添加药物 | 是□否□ |
| 评估结果：□合理可以使用 □不合理不能使用 建议： |
| 评估日期： 评估人签名： □主治医师□副主任医□科主任 |
| 输血后评估 |
| 输血效果： |
| 输血效果评估：□有效 □效果欠佳 □无效 下一步措施： |
| 输血记录：有□ 无□ |
| 输血不良反应：有□无□ 类型： 不良反应处理： 不良反应记录单：有□无□ 报检验科：有□无□ 血袋处理：□封存，交血库调查 □未交血库，按医疗废物处理 |
| 评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他： |
| 评估日期： 20 年 月 日 | 评估者（签字） |
临床用血评估表
*****医院临床用血评估表患者姓名性别年龄住院号临床诊断输血前评估输血指征：□有□无输血目的：□合理□不合理输血品种与用量：□红细胞悬液u(ml)□血浆u(ml)□血小板u(ml)□洗涤红u(ml)□全血u(ml)□合理□不合理申请单填写是否规范是□否□申请是否分级审核是□否□同意书是否已签署是□否□大量用血是否有审批是□否□输血前传染病检查有□无□输血添加药物是□否□评估结果：□合理可以使用□不合理不能使用建议：评估日期：评估人签名：□主治医师□副主任医□科主任输血后评估输血效果：输血效果
