个别化教育计划
学年度
学生姓名：
个案管理员：
| 填表日期： 年 月 日 |
身份证证号： 学生姓名： 性别： 出生： 年 月 日
住址：
家长或监护人： 电话（一）： 电话（二）：
学生各项医学检查：□无□有（续填）
记载类别： 障碍 程度： 度
残疾鉴定证明：□无□有（续填）
鉴定类别： 障碍
教育史：
1.家庭树：
2.父母关系：□同住 □分居 □离婚 □其他
家长教育程度 父： 母：
职 业 父： 母：
3.经济状况：□富裕 □小康 □普通 □清寒
4.主要照顾者：□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □其他
5.主要照顾者之管教方式：□权威式 □民主式 □放任式 □溺爱 □其他
6.居住环境：□住宅区 □商业区 □工业区 □混合区 □其他
7.家中主要使用语言：
8.家中成员是否有其他特殊个案：□无 □有（说明： ）
三、健康情形
| 听 力 | □正常 □矫正后左耳 右耳 |
| 视 力 | □正常 □矫正后左眼 右眼 |
| 伴随症状 | □癫痫 □心脏病 □气喘病 □过动 □脑性麻痹 □蚕豆症 □精神疾患 □其他 □无 |
| 服用药物 | □无 □有（药物名称 服药时间 副作用 ） |
| 过 敏 | □无 □食物过敏 □药物过敏 |
| 其他特殊状况 | 发烧时会： |
| 紧张时会： | |
| 其他： |
评量领域：应包括认知、沟通、学业、生活自理、动作行动、社会人际、情绪控制等能力。
评量方式：指采用正式评量方法如标准化测验，或是非正式评量方法如观察、晤谈、检核表等。
| 项目 | 评量方式或工具 | 评量日期 | 评量者 | 结果摘要 | 修改 |
| 智 力 | □中国比内智力测验 □魏氏智力测验 □综合智力量表 □其他 | ||||
| 成 就 测 验 | □阅读理解测验 □识字能力测验 □书写能力测验 □数学诊断测验 □其他 | ||||
| 其 他 | □适应行为量表 □语言障碍量表 □学习行为检核表 □其他 | ||||
| 非 正 式 评 量 | □观察 □会谈；对象 □检核表 □其他 | ||||
| 非 正 式 评 量 | □观察 □会谈；对象 □检核表 □其他 |
情绪/
| 人际关系 | □热心助人 □活泼热情 □文静柔顺 □人缘佳 □彬彬有礼 □常与人争执 □具领导能力 □性强 □合群 □挫折容忍度高 □固执 □情绪不稳定 □沉默畏缩 □缺乏互动能力 □不合群 □常被排斥 □依赖心重 □出口成脏 □其他观察纪录： |
| 沟通能力 | 惯用沟通方式 □口语（□普通话 □地方方言 □其他 ） □非口语（□手语 □读唇 □手势 □书写 □沟通板 □其他 ） □说话流畅 □肢体丰富 □表情丰富 □理解指令 □有听觉接收困难 □无法理解指令 □以哭闹表达需求 □词汇缺乏 □以不当动作表达需求 □口齿不清 □声调混淆 □畏惧与人沟通 □其他观察纪录： |
| 生活自理 能力 | 盥洗方面 □能完成 □需协助 如厕方面 □能完成 □需协助 进食方面 □能完成 □需协助 衣着方面 □能完成 □需协助 □其他观察纪录： |
| 行动能力 | 使用交通工具□能骑脚踏车 □能搭公交车 □能搭出租车 □能搭火车 □完全无法使用□其他 行动方面□完全行走 □需用柺杖 □需用轮椅□需借助其他辅具 □完全无法行走，需协助 精细动作方面□能用手指捡起物品 □能捏揉 □能握拿 □能抓放 □能剪贴 □能穿插拔 □能击准 □手眼协调不佳，需协助 □其他观察纪录： |
| 认知/ 学业能力 | 阅读能力 □阅读迟缓 □无法阅读 □跳行跳字 □阅读流畅 □其他 书写表达 □字形颠倒 □抄写困难 □笔画缺漏 □造词困难 □造句困难 算术能力 □运算困难 □文字理解能力差 □推理能力差 □基本四则运算差 学习习惯 □缺乏动机 □被动马虎 □坐立不安 □注意力不集中 □动作笨拙□上课喜欢说话 □动机强烈 □主动认真 □喜爱发言 □其他观察纪录： |
| 感官功能/ 健康状况 | 视知觉能力 □良好 □普通 □不佳 听知觉能力 □良好 □普通 □不佳 触知觉能力 □良好 □普通 □不佳 味知觉能力 □良好 □普通 □不佳 嗅知觉能力 □良好 □普通 □不佳 手眼协调能力 □良好 □普通 □不佳 能保持合宜的两性互动 □良好 □普通 □不佳 |
请根据前项现况描述勾选结果，分别就：情绪/人际关系、沟通能力、生活自理能力、行动能力、认知与学业能力、感官功能与健康状况等，进行优劣势分析
| 优 势 | 劣 势 |
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