XXX医院药品购买申请表
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责编：小OO
时间：2025-09-25 02:59:18
XXX医院药品购买申请表
清水河县医院药品采购申请表填表日期：年月日药品通用名称：药品规格：包装规格：申请目的药品作用机理：药品适应症：其它：本院是否现有同类药物：是□否□同类药品名称规格药品对比优点农合医保承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。并承担违规导致的相关责任。申请科室：申请人：科主任意见：科主任签名：院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；结果：通过□不通过□备注：注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。2、请申报科室认真详细填写表格
导读清水河县医院药品采购申请表填表日期：年月日药品通用名称：药品规格：包装规格：申请目的药品作用机理：药品适应症：其它：本院是否现有同类药物：是□否□同类药品名称规格药品对比优点农合医保承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。并承担违规导致的相关责任。申请科室：申请人：科主任意见：科主任签名：院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；结果：通过□不通过□备注：注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。2、请申报科室认真详细填写表格
清水河县医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
| 药品通用名称： | 药品规格： | 包装规格： |
申请目的 | 药品作用机理： |
药品适应症： |
其它： |
| 本院是否现有同类药物： 是□ 否□ |
| 同类药品名称 | 规格 | 药品对比优点 |
| | |
| | |
农合 | | 医保 | |
| 承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。并承担违规导致的相关责任。 |
申请科室： | 申请人： | 科主任意见： | 科主任签名： |
| 院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票，不同意 票； 结果： 通过□ 不通过□ |
| 备注： |
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品购买申请表
清水河县医院药品采购申请表填表日期：年月日药品通用名称：药品规格：包装规格：申请目的药品作用机理：药品适应症：其它：本院是否现有同类药物：是□否□同类药品名称规格药品对比优点农合医保承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。并承担违规导致的相关责任。申请科室：申请人：科主任意见：科主任签名：院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；结果：通过□不通过□备注：注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。2、请申报科室认真详细填写表格
