收件编号： 收件人：
收件日期： 监查员：
| 建设单位 | 名 称 | 法定代表人 | 建设单位 （盖章） | |||||||||||||||
| 地 址 | 邮编 | |||||||||||||||||
| 联系人 | 电话 | |||||||||||||||||
| 建设地址 | 竣工日期 | |||||||||||||||||
| 设计单位 | 名 称 | 设计负责人 | ||||||||||||||||
| 地 址 | 邮 编 | |||||||||||||||||
| 联系人 | 电 话 | |||||||||||||||||
| 施工单位 | 名 称 | 施工负责人 | ||||||||||||||||
| 地 址 | 邮 编 | |||||||||||||||||
| 联系人 | 电 话 | |||||||||||||||||
| 告 知 事 项 | 一、建设单位或者个人按照建设工程规划许可证及附图的要求，全面完成建设基地内的各项建设和环境建设之后，必须填写此申请表，按规定向规划管理部门申请规划验收。 二、随同本申请表附送下列材料： 1、建设项目选择意见书、建设用地和建设工程规划许可证复印件各一份。 2、建设工程项目表、施工总平面图、施工平、立、剖面图、建筑分层面积表、绿地布置图各一分。 3、建设工程放样复验结论单复印件。 4、建设工程竣工测量成果报告书。 5、建设工程档案验收证明复印件。 6、民防工程验收证明复印件。 7、消防部门、环保部门核发的验收合格证明（民防工程还应送民防验收证明）。 三、规划管理部门受理规划验收申请后，有两名监督检查人员在现场检查。检查前应出示证件，并为被检查者保守技术和业务秘密。未出示证件的，被检查者有权拒绝检查。 | |||||||||||||||||
| 规 划 部 门 审 批 内 容 | 建设项目选 址意见书号 | 建设用地规划许可证号 | 建设工程规划许可证号 | |||||||||||||||
| 工程名称 | 结构 | 层数 | 高度 （M） | 栋数 | 地下建筑 面积（M2） | 地上建筑面积（M2） | 建筑总面积（M2） | |||||||||||
| 地下 | 地上 | |||||||||||||||||
| 零星工程 | ||||||||||||||||||
| 围墙 | 长度 ，高度 M | |||||||||||||||||
| 用地 指标 | 建设总用地 M2， 用地 M2，占建设总用地 % | |||||||||||||||||
| 公共建筑用地 M2，占建筑总用地 % | ||||||||||||||||||
| 道路用地 M2，占建筑总用地 % | ||||||||||||||||||
| 集中绿化用地 M2，占建筑总用地 % | ||||||||||||||||||
| 技术经 济指标 | 建设基地面积 M2 ，建筑密度 %，建筑容积率 | |||||||||||||||||
| 绿地面积 M2，绿地率 ，集中绿地率 ，民防工程 M2 | ||||||||||||||||||
| 实 施 规 划 情 况 | 工程名称 | 结构 | 层数 | 高度 （M） | 栋数 | 地下建筑 面积（M2） | 地上建筑面积（M2） | 建筑总面积（M2） | ||||||||||
| 地下 | 地上 | |||||||||||||||||
| 零星工程 | ||||||||||||||||||
| 围墙 | ||||||||||||||||||
| 用地指标 | ||||||||||||||||||
| 技术经 济指标 | ||||||||||||||||||
| 说 明 | ||||||||||||||||||
| 送 审 意 见 | 以上建设工程经 年 月 日现场检查验收和审查有关资料，建设单位已按照沪 [ ] 号建设工程规划许可证及附图的要求，全面完成建设基地内各项建设和环境建设。依据《中华人民共和国城市规划法》第三十，《上海市城市规划条例》第四十四条第一款的规定，拟核发该建设工程竣工规划验收合格证明。 |
| 以上建设工程经 年 月 日现场检查验收和审查有关资料，发现关于______________________________________________________________________ ______________________________的问题，不符合沪 [ ] 号建设工程规划许可证及附图的要求，拟不予签证。_____________________________________ ___________________________________________________________________ | |
| 有关以上建设工程______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________的问题，已经我局依法处理，有关材料附后。依据《中华人民共和国城市规划法》第三十，《上海市城市规划条例》第四十四条第一款的规定，拟核发该建设工程竣工规划验收合格证明。 | |
| 会 审 意 见 | |
| 审 核 意 见 | |
| 审 批 意 见 |
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