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医院等级评审整改与计划表

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-25 02:55:54

医院等级评审整改与计划表

医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规1.2.已达标；3.“非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。1.届时请有医师资格人员签名出具报告；2.适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处李

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导读医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注依法执业违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规1.2.已达标；3.“非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。1.届时请有医师资格人员签名出具报告；2.适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处李

医院等级评审自查情况及整改计划表

一类指标（否决指标）

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
依法执业	违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规	1.2. 已达标； 3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。	1. 届时请有医师资格人员签名出具报告； 2. 适时调整急救中心出诊医生	2010年6月	医务处	李益群
行风建设	出院病人综合满意度<85%	已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。	在2010年继续开展测评调查，每季度1次。	2010年10月	纪检监察审计处	翁毅力
医疗安全	评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故	无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009年有1起一级次要责任医疗事故）	加强医疗安全工作	2010年全年	医务处护理部	杨明袁惠萍
重大事件	医院在评审期内发生下列事件之一： 1、因管理原因直接造成重大事件 2、重大事件造成后果隐瞒不报	1、2已达标。无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。	加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。	2010年全年	各科室

医院等级评审自查情况及整改计划表

二类指标（准入指标）

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
医院核定床位数	应同时达到下列标准： 1、三级甲等≥700张 2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）	核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。	请省卫生厅发文确定床位数	20010年6月	办公室	高卫安
床位主要专科分科数	三级甲等：大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%	已达标：内科248张，外科288张，大内科+大外科/总床位=70.5%（≥50%）
出院病人平均住院床日	三级甲等≤16天	已达标：平均住院床日12.46天（≤16天）	在2010年继续进行控制	2010年全年	医务处信息处	朱蓓程洪
完成指令性任务	及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%	已达标：及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。（医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐）
卫生技术人员配备比例	1、床位：卫技人员1：1.15以上 2、床位：护理人员1：0.6以上（含合同制执业护士）	1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 （标准≥1：1.15） 2．床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53 （标准≥1：0.6）	需补充执业护士70人	2010年8月	人力资源部	徐方明
主要科室高级卫生技术人员配备	三级甲等 1、急诊科（A） 2、ICU （A） 3、内科（8A） 4、外科（8A） 5、妇产科（2A） 6、儿科（2A） 7、耳鼻喉科（A） 8、口腔科（A） 9、眼科（A） 10、影像科（A） 11、麻醉科（A） 12、护理部门（A） 13、药剂科（A） 14、检验科（A） 15、病理科（A） 16功能检查（2B）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B	缺少正高数6名：急诊科1、ICU 1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1	可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度	2010年9月	人力资源部	徐方明
卫生技术人员学位	1、三级甲等硕士以上≥25名（其中博士≥10名）	硕士已达标：60名博士：3+1名	8月份前力争引进3名博士		人力资源部	徐方明
医院教学及进修	1、为高等医学院校教学医院 2、接受进修：三级甲等≥2个三级和4个二级医院	已达标
科研立项与成果	科研立项（主持人为本单位）：三甲：国家级1项或省部级2项科研成果（主持人为本单位）：三甲：省部级二等奖以上1项	科研立项：已达标（国家级 1 个省部级 7 个）科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项	在2010年省评奖中力争获得二等奖	2010年8月	科教处	胡晓斐
外聘卫生技术人员管理	1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员） 2、外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书 3、外聘人员聘用手续齐全：（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案（2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准	1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。 2、3已达标	完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。	2010年5月	人力资源部医务处	徐方明朱蓓
技术准入许可	开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文	Ⅱ类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅	争取省卫生厅批文	2010年6月	医务处	李益群
医疗收费	1、收费项目明码标价 2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务 3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上	1、2、3 已达标	在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。	2010年9月
药品	执行药品情况及药品质量管理 1、药品比例 2、药品指标 3、有无假冒伪劣药品	执行药品和药品管理 1．药品比例今年一季度：52-53%（市卫生局标准49%） 2、3、已达标	重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。	2010年5月	医务处药剂科核算办	李益群童立年房玲
手术类别	特类及四类手术比例三甲医院≥20%	特类与Ⅳ类手术：未达标14%（标准≥20%）	核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。	2010年4月出台措施	医务处核算办	李益群房玲
信息管理	1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件 2、医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询	1、2已达标	完成HIS、LIS PACS系统升级、完成电子病历工程。	2010年6月	信息处	程洪
医疗安全	1、按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议；并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员 2、评审期内没有发生负有主要责任或安全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故	2、2009年度发生1起一级医疗事故负次要责任（省医学会鉴定）

医院等级评审自查情况及整改计划表

三类指标（评分指标）

一、行政组 270分

（一）科室设置与人员配备 30分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成情况	责任部门	责任人	备注
医院人员配备	⒈ 床位数：卫技人员三级甲等≥1:1.27 ⒉ 床位数：护理人员≥1:0.6 ⒊ 床位数：病房人员≥1:0.4	⒈床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 ⒉床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53 ⒊床位：病房护理人员=760：260=1：0. 34	拟分2批招聘卫技人员150名，其中护士70名	2010年8月	人力资源部	徐方明
职能科室	三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门	目标完成	准备文件台帐		院办	高卫安
临床科室	一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、传（感）染科	缺：精神卫生科、康复科	建立	6月底前	医务处	李益群
临床科室	二级临床专科：⒈ 内科：必设心血管、呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲另设其他三个以上专科。 ⒉ 外科：必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他二个以上专科 ⒊ 妇产科应设妇科、产科 ⒋ 儿科设二个以上专科	内科缺一个专科妇产科在总院无产科	建立精神卫生专科	6月底前	医务处院办	李益群高卫安
医技科室	三级医院应设置以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室	目标完成	准备医院文件以及市卫生局报批文件	5月底	院办	高卫安
科室人员配备	⒈ 二级专科配备高级职称 ⒉ 医务科按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员（实际开放大于核定床位的按实际开放） ⒊ 三甲：护士长均需大专需大专以上学历或副高以上职称	目标完成
其他科室人员配备	营养科：三甲≥4人。至少配备经专业培训的中级以上人员1名	营养科：缺1人（标准4人）输血科：已达标	招用营养科专业人员1名成立输血科	4月底	人事	徐方明
其他科室人员配备	输血科（血库）：三甲≥5人，配副主任医师以上人员进行输血会诊（可兼职）	营养科：缺1人（标准4人）输血科：已达标	招用营养科专业人员1名成立输血科	4月底	人事	徐方明
重点专科设置与人员配备	⒈ 重点专科设置数：三甲≥10个每个重点专科须有20张以上床位 ⒉ 须有正高职称人员	部分专科无正高人员。（见二类指标）无明确专项资金投入	招聘相关人员建立专项资金投入台帐	6月底前	人事财务	徐方明房玲

（二）行政管理 25分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成情况	责任部门	责任人	备注
计划管理	医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过	职代会审议医院计划台帐医院5年规划及职代会审议台帐	补充台帐编写医院5年规划	6月底前	工会党办	董平楼世峰
	年度工作计划中目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法	目标完成，管理人员工作目标未进行专门培训	组织管理人员进行培训	6月底前	科教处	胡晓斐
	计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析	计划实施中，绩效与偏差原因分析不明确	2009年工作总结内容补充	6月底前	院办	高卫安
医院内部管理组织	医院应建立下列管理组织并履行职责 ⒈ 学术委员会；⒉ 医疗质量管理委员会（下设医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历质控小组）；⒊ 医疗质量监控办公室；⒋ 药事管理委员会；⒌ 设备与物资管理委员会；⒍ 医疗抢救小组；⒎ 行风建设领导小组；⒏ 医疗费用管理小组；⒐ 医院信息管理小组	所有管理组织未明确	在医院临床医技科室中层干部聘任后建立，明确管理组织职责、建立工作台帐。	5月底前	相关职能部门：医务处、科教处、党办、财务管理中心、信息处等	孙伟方丁贤君张国强
医院工作制度	医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程 ⒈ 院务会或党政联席会 ⒉ 行政办公会（职能科室会议） ⒊ 院中层干部例会 ⒋ 职代会	原舟山市人民医院制度建立，但现舟山医院制度尚未建立，台帐已经落实	建立舟山医院会议制度	6月底前	党办院办	楼世峰高卫安
	医院总值班制度和总值班现场处理问题能力	原舟山市人民医院制度已经建立，台帐齐全	建立舟山医院制度	5月底前	院办	高卫安
	行政查房制度 ⒈ 至少每月一次行政查房 ⒉ 查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）	原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全	建立医院行政查房制度，制定行政查房考核表。	4月底前	院办	高卫安
	建立请示报告制度和突发事件处理预案 ⒈ 明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容 ⒉ 重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告	原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全	建立舟山医院制度建立重大事件请示报告本。	6月底前	院办	高卫安
落实岗位职责	建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度）	原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全	建立舟山医院制度	5月底前	人力资源部	徐方明
落实岗位职责	工作人员履行岗位职责状况	原舟山市人民医院制度建立，台帐齐全	完善舟山医院考核台帐	5月底前	人力资源部	徐方明
管理人员培训	对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要	员工培训目标完成现舟山医院中层干部培训计划未制订，无台帐	建立舟山医院中层干部培训计划，完成今年培训，建立台帐	8月底前	院办科教处	高卫安胡晓斐
工作人员仪表	仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）	目前胸牌未统一。	制作新胸牌	5月底	院办	高卫安
职工满意度	⒈ 职工对工作的满意度≥90% ⒉ 职工对医院领导班子的满意度≥90%				党办	楼世峰
执行法律法规	⒈ 评审期内无因职务犯罪被判刑（缓刑） ⒉ 违法发布医疗广告 ⒊ 无超诊疗范围执业 ⒋ 非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非法人的营利性的“科室”、“项目”	史晓龙案件
医院精神文明与文化建设	⒈ 创办院刊或院报 ⒉ 开展职工文艺体育活动 ⒊ 各类主题教育活动和组织公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血等） ⒋ 设计使用医院形象标识	缺医院院徽，文艺体育活动及主题教育活动台帐不全。	尽快确定院徽；建立健全台帐。	4月底前	院办工会	高卫安董平

（三）医疗安全管理35分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	责任部门	整改责任人	备注
医疗事故争议登记制度	1、各科专人登记，有签名和时间 2、全院登记项目统一、规范 3、使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件	1、各科登记格式及内容欠统一 2、医疗安全管理软件（浙江省统一购买是否能用？）	1、各科完善相应台账，医务科督查 2、印刷统一的投诉接待表、差错事故表、	5月份	医务处各临床、医技、药剂科、后勤中心	医务处各科室主任	现在首接待负责制，各科室是否都需要准备？差错事故表已经不适合实际操作是否修改？如何改？
医疗安全报告制度	科室每月向医务科报告医疗安全情况	各科未及时、真实上报，存在瞒报现象	医务科督查各科室，同时补建相关台帐	5月份	医务处、各临床、医技、药剂科	医务处各科室主任	建立制度对预报者减责
	重大事故争议6小时内上报卫生局	符合要求			医务处
	职能科室每季度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告	符合要求			医务处
	医院每半年书面向卫生局报告1次	符合要求			医务处
医疗事故争议处理	1、处理：一般争议≤1周；重大争议≤1月	处理时间实际不可能完成	根据要求重新整理台账	6月份	医务处各科室	医务处各科室主任
	处理程序	符合要求
	已定性的医疗事故，对责任人员处理时间≤1月	责任人员尚未处理	补处理文件	5月份	医务处、院办、人力资源部	医务处
医疗差错事故防范措施	设医疗服务质量监控组织和专（兼）监控人员	有各质控组织，但人员需调整	调整人员	4月份	医务处、院办	医务处、院办
	专门投诉接待室，实时录像和录音	符合要求
	医疗事故预防制度和处理预案	有
	全员性医疗安全培训	符合要求
	定期召开医疗安全会议：医院每季一次，科室每月一次，分析研究不安全因素，提出整改	医院层面符合要求，但科室医疗安全会议内容与要求有差距	临床科室按要求召开会议并做好台账。统一医疗安全会议记录本	5月份	医务处		每季度医疗安全会议台账
	各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总一次	符合要求					每季不同层面医疗质量检查台帐。
医疗安全效果评价	1、医疗事故 2、医疗评价： 1医疗投诉中涉及质量投诉比例 2医疗纠纷结案占投诉的比例 ⑶ 医疗赔偿占业务收入比例	06年至10年，我院医疗事故？起我院实际赔款：？总共需扣分？	未鉴定过但发生赔款的纠纷台账重新整理，尽量减少扣分	6月份	医务处、财务管理中心		发生赔款台账整理

（四）医院信息系统管理 25分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
医疗统计与病案管理	医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析	已达标
医疗统计与病案管理	病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便	已达标
图书馆（室）管理	符合《浙江省医疗机构图书馆工作规范》或建立相应制度，图书资源利用率高	已达标	需要查询评分细则	6月	信息处	程洪
图书馆（室）管理	提供电子阅览和检索服务	已达标
组织机构和制度建设	制定医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度	已达标
	住院系统（医嘱、出院、入院、病区药房）	已达标
	库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）	已达标					单机版，正在改进
	临床检查管理系统	已达标
	医学影像系统（影像、内镜、超声、病理）	已达标					单机版，正在改进
	医技管理系统（手术、麻醉、用血）	已达标
	医生、护士工作站（门诊、住院）	未达标	急诊4月15日前，住院试点4月20日前，门诊医生工作站6月份搬迁左右		信息处	程洪
	电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计	已达标
	病人咨询服务（网站、触摸屏）	已达标
	医院使用信息系统情况简介	已达标
	医院信息系统有省级以上部门件鉴定证书	已达标
	医院信息系统故障处理的应急预案和措施	已达标
	医院信息系统故障处理的应急预案和措施	已达标

（五）职业道德与优质服务 25分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
教育内容、形式	⒈ 有专（兼）职的负责行风建设宣传报道的人员 ⒉ 有宣传计划，教育内容丰富，形式多样化，保证时间落实 ⒊ 集中教育覆盖面≥90%	无专（兼）职的负责行风建设宣传报道的人员，无宣传计划，无集中教育覆盖面台帐资料。	制定行风建设宣传报道的人员领导小组，制定宣传计划，收集整理集中教育覆盖面台帐资料。	6月	党办院办	楼世峰高卫安
服务理念、便民措施	⒈ 公示主要医疗项目收费价格和常用药品价格 ⒉ 设立咨询、预约、方便门诊，门诊、病房有适量公用电话 ⒊ 方便群众就医，便民措施公开透明，接受监督；门诊有轮椅、残疾人通道等设施；对持老年证者优先照顾服务	1、已公示，大厅配有触摸屏查询电脑。 2、设有咨询服务台、预约挂号服务处、方便门诊，门诊、病房有适量公用电话 3、门诊便民措施公开透明；门诊有轮椅、残疾人厕所坑位等设施；对持老年证者优先照顾服务。	需经常更新价格信息。公示内容还可增加医院学科介绍及专家介绍。新门诊楼搬迁使用时仍需设置到位。新门诊楼厕所设计应有残疾人专用坑位	9月	办公室门诊部信息处后勤中心	高卫安虞奇跃程洪吴阿淼
简化门诊流程	⒈ 提供适宜候诊场所，有专人管理 ⒉ 提高门诊工作质量与效率，消除排长队 ⒊ 候诊秩序井然 ⒋ 设门诊各科分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏，设分层（点）收费	就诊环境及候诊场所欠适宜；通过错时开窗，目前基本消除了长队现象，偶有高峰时段个别短时的小长队。目前因候诊区域小，候诊秩序欠井然。设有门诊各科分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏，设有分层（点）收费	新门诊楼改造使用后适当增加服务设施，可改善就诊环境。购置自助挂号机等设施，继续加大对窗口服务的，以完全杜绝长队。搬入新门诊楼时启用信息化排队呼叫系统，优化流程，改善候诊环境。新门诊楼启用时设计有分层收费及导医分诊台，统一规范门诊标识和专家门诊介绍栏	9月	办公室门诊部后勤中心信息处	高卫安虞奇跃程洪吴阿淼
检查报告时间	检验科：一般检查项目：急诊≤30分钟；平诊、病房≤2小时特殊检查： 24-48小时内（细菌培养、染色体检查外）放射科：急诊片≤30分钟；平诊≤2小时特殊检查项目≤24小时病理科：冰冻≤30分钟活检≤72小时大标本（免疫组化）≤7天	检验科、放射科、病理科、B超、心电图等医技检查目前基本达到报告时限要求，并有服务时限承诺制度。	继续严格执行限时服务承诺，门诊搬迁时适时修订承诺制度，统一格式制作上墙。	9月	检验科放射科病理科	方张铁英李春生
信访接待	制订信访工作制度，建立责任制投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见。一般信访处理每起≤一周，特殊处理≤半月	有信访工作制度和责任制，投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见。一般信访处理每起≤一周，特殊处理≤半月	整理台帐资料	9月	党办院办	楼世峰高卫安
社会监督	聘请社会监督员，每年1-2次监督评议活动针对存在问题提出整改措施	有聘请社会监督员，去年进行1次监督评议活动，无整改措施。今年没开展，	完成整改措施，安排时间开展	6月	纪检监察审计处	翁毅力
综合满意度	⒈ 出院病人对医院综合满意度达≥90% ⒉ 平时考核出院病人满意度≥85%	基本达到标准	安排时间检查一次	6月	党办、纪检监察审计处、护理	楼世峰翁毅力袁惠萍

（六）临床医疗质量与工作效率指标20分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	责任责任部门	整改责任人	备注
病床使用率	90-105%	我院98%，符合。					08版医院管理评价指南要求为85-93%，我院超标。
平均住院日	≤16天	我院12.46天，符合要求					08版医院管理评价指南要求为≤15天，也符合要求
入院病人3日确诊率	≥90%	我院96.3%，符合要求
入、出院诊断符合率	≥95%	符合
手术前后诊断符合率	≥95%	符合
临床与病理诊断符合率	≥95%	符合
危重病人抢救成功率	≥85%	我院为62%，不符合	医生填写方法有问题，需重新强调危重病人抢救成功的定义。重新统计。	6月份	医务科、信息处	李益群程洪	08版医院管理评价指南要求为≥80%，我院差距大。
尸检率	≥2例	不符合要求	尽量动员		各临床科室	各科主任
单病种质控	单病种纳入医院、科室质量管理，有措施，有资料	按照09年医疗质量持续改进要求，单病种质控有差距，院科二级质控尚未全部开展	加强单病种院科二级质量监控体系，建立管理制度、措施并督查	5月份	医务科及相关临床科室（内2科、内3科、内4科、外5科、）	李益群、唐维国、袁国裕、董央庆、赵嘉懿

（七）服务与任务20分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
医疗服务	医院服务辐射能力：本市地区外病人≥20%	未达到	扩大宣传，吸引病人	9月前	院部	院部
医疗服务	完成支农任务	符合要求
预防保健和社区医疗服务	健康教育 1、有专门的防保管理组织，监控教育有专人负责 2、医院设固定的健康教育栏	符合要求
	职工保健	符合要求
	传染病和突发公共卫生报告制度	符合要求
业务指导与进修	按二类评审指标要求指导下级医院业务工作	符合要求
业务指导与进修	按二类评审指标要求接受进修任务	来进修医院数目不够：三级：目前仅中医骨伤联合医院一家。	补进修台账：市妇幼保健院来院进修。	6月份	医务处	李益群

（八）教学管理20分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
教学任务	承担高等院校本科及临床教学任务及全科医学教育	缺全科医学教育	建议：舟山医院为全市全科教育培训基地	6月份	科教处	请领导协调
师资队伍		能达标
教学设施	三甲医院有电化教室	无		6月份
临床教学实施	各种操作完成率达标	病人维权意识增强，学生操作完成率难以达标	定期抽查	6月份	科教处	胡晓斐

（九）科研管理 50分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
科研管理	科研经费投入占医院总收入的1%以上	不足	建议:请财务把实验室配置的仪器设备列入科研经费支出	6月份	科教处财务管理中心	胡晓斐房玲
科研立项	国家级重点项目≥1项国家一般项目或省部重点项目≥3项省部级一般项目≥	基本达到
科研成果	国家级进步二等奖以上或省部级进步一等奖1项	无	无法达到
	国家级进步三等奖以上或省部级进步二等奖3项	无	今年申报一项,难度较大		科教处	胡晓斐
	省部级进步三等奖以上或厅市级进步二等奖5项	达到
	省部级二等奖1项（二类指标）	无	今年申报一项,难度较大		科教处	胡晓斐
重点学科、重点实验室	省级重点学科	无	无法达到
重点学科、重点实验室	重点实验室	无	无法达到

（十）继续教育与“三基”培训20分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
住院医师规范化培训	按卫生部要求培训	住院医师轮转不规范	规范轮转	6月份	医务处/科教处	李益群/胡晓斐	注：参照卫生部2009-11标准：近五年内： 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用次数，SCI收录论文数 2.获得国家、省级科研基金数 3.承担高等医学教育 4.研究开发适宜技术 5.要有国家药理基地 6.承担省级或国家级临床专科技术工作 7.承担医学博士或博士后教育 8.承担同级医院高层次卫生技术人员培训
在职人员继续教育	按卫生厅继续教育一、二类学分要求	能达标
承担继续教育任务	评审期内承担一类学分继教项目：三甲≥15项，其中国家级5项，省级10项。	国家级少二项
业务学习	院级业务学习每季一次；科级业务学习每月一次	能达标
专业技术人员考核	专业技术考核每年不少于一次	能达标
专业技术人员考核	住院医师“三基”考试每年不少于一次	能达标

二、临床组460分

（一）急诊管理30分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	责任科室	整改责任人	备注
科室设置	设置挂号室，分诊室，接诊室，抢救室，监护室、观察室，治疗室，手术室，药房、化验室、收费室	设置监护室>核定床的1% 观察室床位>核定床的2%	急诊楼改造后完成	9月份	基建处、急诊科	吴阿淼于敏王舟波
急诊分科	1.必设内、外、儿科 2.二级专科分科急诊≥2个	缺儿科，二级分科不够	增设儿科，加二级分科如神经内科、急诊心血管急诊、骨科急诊等	6月份	医务处、人力资源部	李益群徐方明
急诊制度管理	建立首诊负责制、留观病历书写制度等	实际操作每个急诊医生每个月只写2份留观病历	对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律写留观病历。制定制度。	5月	急诊科、医务处	于敏王舟波李益群
	非固定人员轮转时间不少于半年	个别的还有不到半年	所有拟升副高的主治医必须到急诊轮转半年	4月	医务处	李益群
	固定人员按核定床位数的1%设置，其中副主任医师以上不少于1/3	符合要求
	进修生及低年资住院医不得单独出急诊值班	符合要求
应急能力	接诊时间≤5分钟，各部门密切配合，急救药品质量完好，绿色通道畅通，有具体措施、方法、范围	符合要求	补充完善绿色通道制度	4月	医务处	李益群
急诊水平	急救常规、抢救方案齐全；医务人员熟练操作设备	质量持续改进检查，被抽查医生抢救处理原则掌握欠佳。	加强科室业务学习，一周一小讲课，一月一大讲课。同时派出轮转、进修。	6月	急诊科	于敏王舟波
留观病历	按卫生部书写要求	书写基本符合要求，但数量不够	对所有需要观察大于24小时或需要住院但没有床位的病人一律也留观病历。	6月	急诊科	于敏王舟波
抢救设备	设备配备：呼吸机不得少于监护床位数的50%	目前急诊科监护床位4张，呼吸机2台符合要求，但如急诊改造后增加监护床位，呼吸机需增加	如增加床位，则需再配备呼吸机。		设备物资采购中心、急诊科、医务处	王惠军
科室部门	急诊ICU、急诊放射、急诊病房、	目前均没有	急诊楼改造后设立	9月	基建处、医务处	傅裕君	按09年急诊质控检查标准
	24小时安保设置	没有	需要增加安保人员急诊24小时固定一人；在重点部位安装监视系统。	9月	保卫处、人力资源部、设备采购中心	李力徐方明王惠军	09年急诊质控检查标准
抢救设备	临时起搏器1-2台	没有	购买一台起搏器	6月	设备采购中心	王惠军于敏	09年急诊质控检查标准
加强急诊管理和落实核心制度	急诊质控重点病种的流程和规范各种台帐齐全记录完整	重点病种（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）的流程和规范，各种台帐不齐全（台帐全但分类有些混乱（分的更加细）），记录完善（没有危重病人讨论）	建立制度：重点病种的急诊服务流程和规范（创伤、急性心梗、心衰、脑卒中等）完善台帐	6月	急诊科、相关学科	于敏王舟波	09年急诊质控检查标准
急诊医务人员专业培训	75%有上岗证	目前只有30%	外出参加培训或在舟山急诊医学会成立后办	6月	急诊科医务处	于敏王舟波李益群	09年急诊质控检查标准
急诊医疗文书	留观病历和急诊住院病历	留观病历不合格、急诊住院病历只有去年的3个月	制作合适的留观病历书写格式，等待急诊病房的成立。	6月	急诊科医务处	于敏王舟波李益群	09年急诊质控检查标准

（二）门诊管理20分

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
专病、咨询门诊	设糖尿病、老年病、高血压、心理咨询门诊；传染病门诊设置符合要求	已开展有糖尿病、高血压、心理咨询专科门诊，老年病门诊目前无人坐诊。传染病门诊设置部分未达到规范要求。	落实老年病门诊坐诊人员，适当增加糖尿病、高血压、心理咨询门诊班次。规范传染病门诊硬件设置和人员配备及工作流程。	2010年6月	门诊部、医务处、院感处、感染性疾病科等科室	虞奇跃
人员配备	1.门诊应由高年资住院医师以上担任，各诊室挂牌出诊。 2.各学科每周2.5天有副高以上医生出诊。	1.夜门诊及发热门诊有个别高年资住院医师以下人员坐诊现象。各诊室挂牌出诊已落实。 2.血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊尚未达到每周2.5天。	1. 调配人员时严把门诊医生准入关。 2.增加血液科、神经外科、口腔科、痔科、胸心外科等学科副高以上医生出门诊力量	2010年5月	门诊部、医务处、相关临床学科	李益群虞奇跃
门诊病历	按卫生部门诊病历书写要求	住院病人中部分无门诊病历，部分门诊病历书写不规范，字迹潦草。	1.在住院现症病历质控检查过程中增加对住院病历中门诊病历的检查，发现问题要求相关医生整改完善。 2.加大对门诊现场病历的质控检查和整改力度。 3.加快门诊医生工作站的建设以减轻医生书写负担。	2010年9月	门诊部、医务处、信息处、全体临床学科	虞奇跃裴继强
门诊质量	1.各类申请单书写项目齐全，描写清楚 2.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论制度。 3.门诊处方合格率>95%。 4.医生工作日志填写规范	1.有三次门诊未确诊会诊讨论制度，但需修订。 2.各类申请单书写缺项现象，描写欠清楚。 3.门诊处方个别书写不规范、不合格现象。 4. 医生工作日志个别填写缺项、地址欠详或编造，字迹不清现象。	1.加大对门诊医疗文书的质控检查和奖惩整改力度。 2.加快门诊医生工作站的建设，实施门诊信息化以减轻医生书写负担提高文书质量。	2010年9月	门诊部、医务处、信息处、全体临床学科
门诊服务	问卷调查	门诊个别部门个别人员服务过程中仍有病人不满意地方，特别是病人对合理检查和合理用药的意见较突出。	进一步改善门诊就诊环境，简化门诊流程，加强窗口服务规范，加快新门诊楼改造搬迁。	2010年9月	门诊部及所有门诊工作相关临床、医技、行政职能科室	虞奇跃董美媛
《浙江省门诊管理暂行办法》和《浙江省医疗质量持续改进计划活动方案》	建立和完善门诊管理工作职责及各项管理制度。其中门诊管理的核心制度包括：岗位责任制度；首诊负责制度；门诊会诊制度；门诊医疗文书及处方质量管理制度；专家门诊和专家特需门诊准入、退出制度；各服务窗口限时承诺服务制度；各类医疗诊断证明规范管理制度等。	有首诊负责制度；门诊会诊制度；各服务窗口限时承诺服务制度。需医院层面修订发文的制度：包括《门诊医疗文书及处方质量管理制度》、《专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度》、《各类医疗诊断证明规范管理制度》、《门诊质量管理监控体系和奖惩制度》、《各服务窗口限时承诺服务制度》等。	医院层面修订发文以下制度：包括《门诊医疗文书及处方质量管理制度》、《专家门诊和专家特需门诊准入、推出制度》、《各类医疗诊断证明规范管理制度》、《门诊质量管理监控体系和奖惩制度》、《各服务窗口限时承诺服务制度》等。门诊部加强制度执行落实力度。	2010年6月	门诊部、医务处、院办	李益群
	医院应通过多种形式（医院网站、显示屏、公示栏等）及时、正确、规范公示各种门诊诊疗信息，方便患者就医。	公示专家专科出诊信息。无门诊诊疗量及均次费用信息公示。	动态公示当日门诊诊疗量，定期公示门诊均次费用统计信息。	2010年9月	门诊部信息处	虞奇跃程洪
	门诊质量管理纳入各临床、医技科室目标考核内容，各科室指定专人负责本科室的门诊质量管理。	门诊质量管理未纳入各临床、医技科室目标考核内容，部分相关科室（特别是临床学科）未指定专人负责本科室的门诊质量管理。	将门诊质量管理纳入各临床、医技科室目标考核内容，要求各临床科室和医技科室指定专人负责本科室的门诊质量管理。		门诊部所有门诊工作相关临床、医技科室	虞奇跃
《浙江省门诊管理暂行办法》要求便民服务内容	（一）医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等，并利用医院网站向社会公开有关医疗服务信息。公开内容主要为：医疗机构执业信息；各诊疗科室医师出诊信息；医疗服务价格信息；医疗服务投诉电话；就诊流程信息等。	门诊大厅有电子触摸屏，医院网站向社会公开有关医疗服务信息。	进一步完善和规范向社会公开有关医疗服务信息。	2010年5月	门诊部院办信息处	虞奇跃高卫安程洪
	（二）医院门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民服务。院内指示标识应当规范、清晰、易懂。医院应当对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨，不断优化并达到持续改进的目标。	门诊设有咨询服务台，配备相应的服务设施设备，能较好地提供便民服务。院内指示标识清晰、易懂，但年久零乱。有医院对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨、不断优化并达到持续改进的记录一季度一次。	进一步完善便民服务措施。院内指示标识待搬迁时重新布置。进一步完善医院对门诊的服务流程、就诊环境等便民措施定期进行研讨、不断优化并达到持续改进机制，规范一季度一次记录。	2010年9月	门诊部护理部	虞奇跃袁惠萍
	（三）医院应提供多种形式的挂号方式（窗口挂号、自助挂号、电话预约挂号、网上预约挂号等）。按照“公开、公平”的原则，制订挂号管理制度和流程。专家门诊和专家特需门诊预约挂号必须实行实名挂号，医院可根据病人的就诊情况，自行确定预约挂号的比例并公示。医院对预约成功却无故失约二次以上的病人，可采取一定的制约措施。	已实施电话预约挂号。无网上预约挂号和自助挂号。	1.开设网络平台开展网上预约挂号服务。 2.购置自助挂号设施开展自助挂号。	2010年9月	门诊部信息处	虞奇跃程洪
	（四）公立医院各种挂号方式不得与其它营利性单位或个人合作。门诊病人的各种信息不得向外泄露。医院要不断完善网上预约挂号服务流程，并逐步链接到卫生行政部门的门户网站或其它公益性网站。加快推进医院间的信息共享建设，鼓励实施就诊“一卡通”。	医院各种挂号方式未与其它营利性单位或个人合作。无网上预约挂号。	开设网络平台开展网上预约挂号服务。联系市卫生局办公室出具网站链接证明。	2010年9月	门诊部信息处	程洪
	（五）建立完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。	对老年人、残疾人等特殊人群提供相应的优待服务。有一家社区医院双向转诊的制度和机制。	完善医院与社区双向转诊的制度和机制，为社区转诊的病人提供有效、方便的门诊预约就诊、预约检查等服务。	2010年6月	门诊部医务处	虞奇跃李益群

（三）住院病历80分

评审项目

评审内容及要求

现在情况及存在的主要差距

整改措施及建议

整改完成时间

整改责任部门

整改责任人

备注

住院病历质量

按病历书写规范书写

根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈：

1、诊疗措施不合理2、诊断依据不充分3、主治医生查房分析不够深入全面，副主任医师查房分析简单4、术前讨论记录不规范5、部分会诊单会长意见过于简单，不符合规范。

医务处加大病历质量督查力度，各临床科室自查并及时整改

6月份

医务处

李益群

根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈意见。

（四）医疗制度管理40分

评审项目		评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
住院医师病历书写要求		住院医3年内书写住院病历60份	符合要求
病历书写质量考核		建立住院病历书写质控二级考核制度，科室每月自查一次，医院每季度考核一次	符合要求
查房制度		1.现场考核三级查房 2.术前、术后至少查房一次 3.科主任每周一次科室查房	符合要求，但内在质量需进一步提高	落实三级查房考核制度等	5月份	医务处	李益群
	病历讨论制度	四大讨论制度	讨论记录格式标准适用哪一种？09年质量持续改进检查反馈：记录本无具体发言内容，死亡原因分析不充分；术前讨论记录不规范。	医务处加大对病历的督查，每月检查相关讨论。	6月份	医务处	李益群
	会诊制度	一般会诊24小时内完成，急会诊随叫随到；会诊单目的及会诊结论意见明确	09年质量持续改进检查反馈：部分会诊单会诊意见过于简单，不符合规范	医务处加大对会诊单的督查，每月检查会诊单。	6月份	医务处	李益群
	谈话签字制度	按规定谈话签字：重大手术术前医疗技术损害预警告知制	目前无单独此项制度	修订重大手术术前医疗技术损害预警告知制	6月份	医务处	李益群

（五）技术水平（临床科室技术标准）140分

一、心血管内科

	评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在的主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人	备注
一般专科	顽固性心律失常的诊治	Holter、食道调博	我科已经开展	诊治病例例数要求30例以上	2010.09	心内科	袁国裕	整理台账
	设心脏监护室(CCU)	CCU要求	有监护，没有CCU	缺监护设备、及配备人员	2010.09	设备科心内科	王惠军袁国裕	设备、人员
	急性大面积心肌梗死的抢救	年开展至少10例以上	我科已经开展	整理好资料及台账	2010.09	心内科	袁国裕	整理台账
	右心导管检查及造影	年开展至少10例以上	有技术力量，缺病员	搜集病员开展	2010.09	心内科小儿科	张友定袁国裕	城南院区协助
	心脏亚极量负荷试验	年开展至少10例以上	现在开展良好	整理好资料及台账	2010.09	心电图室	徐立文	心内科提供病人
重点专科	顽固性心律失常的诊治	标准的心内电生理检查	我科已开展	至少保证病例10例以上	2010.09	心内科	袁国裕	整理台账
	设CCU	动态血压、腔内压测定	没有设CCU，工作能够开展	设立CCU准备台账	2010.09	医务科、心内科	李益群袁国裕	仪器设备、人员
	冠状动脉成形术	PTCA、支架术	我科已经开展	准备PTCA、支架术台账	2010.09	心内科	袁国裕	整理台账
	左心导管检查及造影	年开展至少10例以上	我科已经开展	整理好资料及台账	2010.06	心内科	袁国裕	准备台账
	二尖瓣气囊扩张术	可选	已开展，年例数<10例	努力达到10例以上	2010.06	心内科	袁国裕	病人来源有问题
	核素心肌显像	冠状动脉造影术	我科已经开展	准备冠脉造影台账	2010.06	心内科	袁国裕	整理台账
	右心导管检查及造影	年开展至少10例以上	有能力开展，病人来源不足	提供相应病人	2010.06	心内科小儿科	张友定袁国裕	城南院区协助
	埋藏式永久起搏	年开展至少10例以上	我科已经开展	整理好资料及台账	2010.06	心内科	袁国裕	整理好台账

二、呼吸内科

评审项目	评审内容及要求	现在情况及存在主要差距	整改措施及建议	整改完成时间	整改责任部门	整改责任人
1肺功能检查	1.残气测定 2.弥散测定	不能测定	要购买肺功能仪	呼吸科、设备科
下呼吸道感染正确诊断和抗菌药物的合理应用		符合要求
弥漫性肺疾病的鉴别诊断		已开展
支气管肺癌的诊断及正确内科治疗		已开展
支气管镜的介入诊治及活检和检查		已开展，但是有差距	需要购买电子支气管镜	呼吸科、设备科
睡眠呼吸暂停综合症的诊治		已开展，但是有差距	需要购买睡眠多导仪检查	呼吸科、设备科
设呼吸监护室		已开展
支气管肺泡灌洗术和灌洗液的细胞学检查		准备开展	6月份
各种重症呼吸衰竭的诊治		已开展
肺栓塞的诊治		已开展
间质性肺疾病的诊治		已开展
气道高反应性测定		未开展	需购买肺功能仪才能做	呼吸科、设备科
张力性气胸处理		已开展
支气管动脉插管诊疗技术		已开展

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