就业困难人员认定表 | |||||||||||
姓 名 | 性 别 | 民族 | 联系电话 | ||||||||
证件类型 | 证件号码 | ||||||||||
婚姻状况 | 身体状况 | 家庭月收入 | 元/月 | ||||||||
就业意向 | □自谋职业 □自主创业 □灵活就业 □单位招用 □公益事业服务 | ||||||||||
家庭成员 信 息 | 关系 | 姓名 | 是否就业 | 工作单位 | 身体状况 | ||||||
就业困难 人员类别 | □女性四十周岁、男性五十周岁以上人员 □城镇零就业家庭成员 □农村零转移就业贫困家庭成员 □抚养未成年子女的单亲家庭成员 □享受最低生活保障人员 □连续失业1年以上的人员 □持有《中华人民共和国残疾人证》人员 □因失去土地等原因难以实现就业人员 □设区的市规定的其他人员(请注明): | ||||||||||
个 人 声 明 本人承诺,以上信息和提报材料情况属实,没有办理营业执照或投资企业,且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致,自愿放弃享受就业困难人员援助有关。
申请人(签字): 年 月 日 | |||||||||||
经办机构审核意见 | |||||||||||
社区(村)审核意见 | 经办人 : (盖章) (签章) 年 月 日 | ||||||||||
街道(乡镇)人力资源社会保障服务平台审核意见 | 经办人 : (盖章) (签章) 年 月 日 | ||||||||||
公共就业和人才服务机构审核意见 | 经办人 : (盖章) (签章) 年 月 日 | ||||||||||
注:本表一式三份,经办机构按需留存。 |