| 责任单位 | 检查内容 | 检查要求 | 自查 | 备注 |
| 施工单位 | 安全管理人员到位情况 | 项目经理、项目技术负责人、专职安全员必须全部到位，并现场核对相关证件 | □符合要求 □不符要求 | |
| 项目部专职安全员岗位证和安全生产考核合格证及数量 | 项目部应按工程规模配置相应数量的专职安全员，现场检查时要求专职安全员必须全部到场签名并核对安全生产考核合格证原件 | 应有 名 实有 名 □符合要求 □不符要求 | ||
| 现场大门设置情况 | 现场应设有封闭大门,大门处应按规定安装一个已调试好的视频监控摄像头,大门内侧应设有门卫室，工地主要道路及材料堆放场所应做硬化处理，出入口应设洗车装置 | □符合要求 □不符要求 | ||
| 现场围挡设置情况 | 现场应设置坚固、稳定的围挡，围挡应沿工地四周连续封闭设置，围挡在市区主要路段的高度须≥2.5m，在一段路段的高度须≥1.8m，围挡材料应选用砌体、金属板材等硬质材料 | □符合要求 □不符要求 | ||
| 五牌一图设置情况 | 现场检查五牌一图的设置和内容 | □符合要求 □不符要求 | ||
| 现场办公生活设施 | 办公生活设施的搭设材料应符合使用安全的要求，严禁采用竹材、木材、石棉瓦、油毡等易燃材料搭设，施工现场办公生活区与作业区应分开设置，并保持安全距离 | □符合要求 □不符要求 | ||
| 施工用电情况 | 外电防护应符合要求，施工用电应采用“TN-S”系统，应按要求设置漏电保护器，保护零线（地线）应到位，电线严禁老化、破皮 | □符合要求 □不符要求 | ||
| 建筑起重机械 布置情况 | 按照施工总平面图检查建筑起重机械的安装位置，其安装位置应满足现场施工安全使用条件 | □符合要求 □不符要求 | ||
| 平安卡制度执行情况 | 应按要求设置卡机，并使用平安卡管理系统 | □符合要求 □不符要求 | 提供购机 | |
| 监理单位 | 建立健全安全生产监理制度情况 | 项目监理机构应将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，并建立健全安全生产监理制度 | □符合要求 □不符要求 | |
| 监理人员到位情况 | 项目监理机构应按工程规模配备相应数量的专业监理工程师和监理员，现场检查时要求监理人员必须全部到场签名并核对总监、专业监理工程师、监理员的注册执业证书原件 | □符合要求 □不符要求 | ||
| 自查意见 | 市安监站： 本工程已按照相关法律法规规定办理了相关手续，施工场地已经具备开工条件和保证工程施工安全的具体措施，现申请开工安全条件审查。我单位郑重承诺：我单位对所填写内容和有关材料的真实性负责，并愿意承担相关法律责任。 施工单位（盖章） 监理单位（盖章） 建设单位（盖章） 项目经理： 总监： 负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||
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