社区发展调查问卷
尊敬的居民：
您好！我们受XXXX委托正在开展一个关于社区服务组织建设的问卷调查。调查是匿名形式，无需您填写个人姓名，您只需根据自己的真实情况填答相关问题即可。调查数据只用于社区建设，不会对您带来不良影响！您的参与对于我们的工作非常重要！恳请配合！
Ⅰ基本情况
年龄___________ 楼层____________
性别___________ 原住地___________（省/区/直辖市）
民族____________ 职业____________
居住条件：租房／自家房／亲属房／单位暂住房／其他
居住时间：_________年
婚姻状况：未婚／已婚／丧偶／离婚／再婚
文化程度：小学及以下／初中／高中、中专、技校／大专、本科／硕士及以上
Ⅱ服务项目需要
请根据您对下列社区服务项目的需要程度，在相应分数下打“√”，分数越大，表示越需要：
| 1、家政服务： | 不需要 | 较不需要 | 说不清 | 比较需要 | 需要 |
| 送餐服务 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 换煤气服务 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 小时工介绍 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 衣服洗熨 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 家电维修 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 搬家货运 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 房屋修缮 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 月嫂服务 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2、室外设施服务： | |||||
| 再生资源回收 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 街道楼道保洁 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 矿泉水水站 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 自行车维修 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 社区治安 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 垃圾处理 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 下水道管理 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 旧衣物回收 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 蚊虫空气处理 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3、咨询服务： | |||||
| 法律咨询 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 心理咨询 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 卫生保健咨询 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 保险咨询 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 就业咨询 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4、教育培训服务： | |||||
| 计算机培训 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 舞蹈培训 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 职业培训 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 健身培训 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 插花培训 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 外语培训 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 手工艺品制作培训 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5、文体服务： | |||||
| 图书借阅 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 各类讲座 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 电子阅览室 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 活动道具 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 文体活动开展 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6、医疗卫生服务： | |||||
| 老年人保健 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 小型便民药店 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 老人餐饮 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 宠物医院 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 盲人按摩 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7、综合服务： | |||||
| 美容美发 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 蛋糕店 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 代买代办服务 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 体育活动场所 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 家宴上门 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 摄像摄影 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 花店 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 家庭维修技能培训 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 8、其他服务： | |||||
| 贫困救济 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 车辆管理 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 物业管理 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 主副食进社区 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 日托服务 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 婚姻介绍 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
_________________________________________________________________________________
Ⅲ 社区服务评价
1、您对社区提供的服务总体满意吗？
A非常满意 B满意 C一般 D比较不满意 E不满意
2、您使用过社区为居民提供的哪些服务设施？（可多选）
A棋牌室 B室外运动器材 C多功能活动室 D日间照料室
E会议室 F图书室 G室内运动场 H宣传栏 I停车场
J公共长椅 K其他________
3、您参加过社区哪些活动？（可多选）
A歌唱活动 B舞蹈活动 C治安管理 D环境清洁 E模特队
F 秧歌队 G党团活动 H 运动健身活动 I 其他_________
4、您参加社区活动的频率
A平均每月1次 B平均每月2次 C平均每月3次
D平均每月4次 E平均每月5次以上 F记不清楚
5、您对参加的社区活动如何评价？
A非常满意 B满意 C一般 D比较不满意 E不满意
6、您接触比较多的社区组织有（可多选）
A居委会 B家委会 C工作单位 D秧歌队 E合唱队
F模特队 G社区商户 H志愿者队伍 I物业 J其他______
7、您愿意参与到社区志愿者队伍中来吗？
A非常乐意 B乐意 C会考虑 D不乐意
8、您的家庭中在职工作的人数是：
A 没有 B一个人工作 C两人工作 D三人工作 E四人工作
F五人及以上工作 G不清楚
9、您家庭月收入是：
A3000元以下 B3000—5000元 C5000—7000元
D7000—10000元 E10000—15000元 F150000元以上
10、您认为您的收入水平是
A收入有余，生活幸福 B正好，生活也算幸福
C收不抵支，比较辛苦 D其他_______________
11、与市场服务相比，您能接受的社区服务的价格是
A 与市场价格基本持平
B低于市场价格10%以内
C低于市场价格10%—20%
D在质量可靠的情况下，愿意支付超出市场5%以内的价格
E在质量可靠的情况下，愿意支付超出市场10%以内的价格
F其他____________________
12、您现在的家庭情况是
A单身独居 B核心家庭 C三代同堂 D四代同堂 E空巢家庭
F单亲家庭 G夫妇家庭，无子女 H其他___________
13、您最希望在哪里养老
A家里 B养老院 C社区 D其他________
14、您家里有几个小孩？
A没有 B有1个 B有2个 C有3个 D有3个及以上
15、小孩主要由谁负责照顾？
A爷爷奶奶 B姥姥姥爷 C爸妈 D朋友 E邻居 F学校
G教育机构 H亲戚 I其他__________
16、您的闲暇时间主要是用在_______、________、________（按主次顺序）
A睡觉 B在家看书看电视 C遛弯 D参加社区活动
E与朋友聊天 F参加社区外的活动 G参加一些公益活动
H家务劳动 I教育孩子 J发展业余爱好 K出去度假
L记不清 M其他_______
17、您有无搬家的经历？
A没有 B仅有少数几次 C比较频繁 D不清楚
18、您家庭成员的户籍为：
A都是本地城市户籍 B城乡混合户籍 C都是本地农村户籍
D集体户口 E流动人员 F不清楚
19、您与邻居的关系怎么样？
A非常融洽 B比较熟 C只是认识 D不认识 E关系不好
20、当您在社区生活过程中遇到了困难，首先想到向谁求助？
A家委会 B居委会 C邻居
D依靠社区外的力量 E依靠自己 F其他_____________
21、对未来的规划，是否会继续留在该社区？
A会 B视工作需要而定 C家不在这里，以后会回老家
D不清楚，没想过 E其他____________
感谢您对我们工作的支持！
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