医院评审现场评价工作手册工作手册

四川省医院评审

现场评价工作手册

（供受评医院使用）

四川省卫生健康委员会医院评审委员会办公室 

年    月

评审材料清单……………………………………………………1 

办公场所及相关要求……………………………………………3 

院长汇报会………………………………………………………5 

晨报会议…………………………………………………………7 

质量管理追踪会…………………………………………………8 

现场检查反馈会…………………………………………………10

受评医院现场评价“十不准” ……………………………… 11

现场评价日程安排………………………………………………13 

根据四川省卫生健康委员会     年下达的医院评审计划，                                       

              医院，将于     年    月   日 -   月   日期间，接受            等次（二甲/三乙/三甲）          （专科/综合）医院评审现场评价。相关工作安排如下。

一、现场评价时间

     年    月   日 -   月   日。

二、食宿交通安排

根据现场评价日程安排，参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》和现场评价相关纪律要求，由受评医院协助安排食宿，费用由省评审办承担。

（一）住宿安排

参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》相关规定及标准，住宿安排如下。

宾馆名称：                  

住宿标准:                   

（二）用餐安排

参照四川省财政厅《四川省省直机关差旅费管理办法》相关规定及标准，用餐安排如下。

1.用餐地点

早餐：                                    

午餐：                                    

晚餐：                                    

2.用餐标准

早餐：   元/人；午餐：   元/人；晚餐：   元/人。

（三）交通安排

由受评医院协助安排车辆等交通工具。

三、联系人

受评医院联络员姓名：               

联系方式：                           

根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》有关规定，我院郑重承诺，在现场评价过程中，严格遵守医院评审相关规定及纪律要求，遵守“十不准”规定；所提供的评审材料真实可靠、无虚假内容;积极配合评审组完成现场评价工作。若出现提供虚假资料、违反评审纪律等情况，相应后果由我院自行承担。

                                     医院（盖章）

                        院长（签字）               

                                  年    月   日             

评审材料清单

评审组进驻医院前，医院应准备相关评审材料以备查阅。基础材料集中放置于评审组工作室，专项材料可部分集中放置于评审组工作室，也可放置于各有关职能部门办公室，以方便查阅为主。所有材料均应当建立目录清单，可按照其在相关评审标准实施细则中对应的章节条款进行编号。

一、基础材料

（一）医院发展规划；

（二）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录；

（三）医院建筑布局平面图，各栋业务建筑楼层分布或科室分布索引图；

（四）医院组织结构图；

（五）医院在岗职工花名册（包括科室、类别、学历、职称、职务）；

（六）医院前一日住院病人一览表和当日手术安排表（含住院手术室和门诊手术室），两表需要每日更新；

（七）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；

（八）近三年医疗业务统计报表、医疗质量与安全相关指标等；

（九）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括卫生执法检查、医院管理与医疗质量检查、专科评价、技术评估，地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织的检查评价等）；医疗三监管反馈问题及整改情况等。

二、专项材料

（一）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单及其职责与分工；

（二）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等）；

（三）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、重点学（专）科、基地和其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料；

（四）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划，工作方案，应急预案，工作流程、记录、报表、报告，监测指标及其考核标准，档案，有关的合同、协议及其财务支付凭据等；

（五）指定提供的住院病历；

（六）其他与医院检查有关的资料。

三、其他材料

评审期间，受评医院应为每位评审员准备纸质版评审资料汇编1份，内容包括：相关评审标准及实施细则、评审申请书、医院自评报告及其明细等。

办公场所及相关要求

一、住地办公场所

会议室：能够容纳15余人会议室1间，容纳5-6人小型会议室2间。

设施要求：要求至少配备电脑（能够打开office2010文档）11台、各会议室均需配备网络（有线、无线均可），碎纸机1台、打印机1台、多孔电源插座，另需准备适量A4打印纸、红（黑）签字笔、铅笔、刨笔刀、橡皮、订书机、取钉器、曲别针等办公用品。

二、医院办公场所

（一）工作室

1.会议室1间，供评审组工作室使用；

2.工作室应配备适当的办公用品；

3.医院相关人员未经评审组要求或许可，均不得随意出入评审组工作室；医院联络员可在评审组要求下进入工作室；需要补充提交相关评审材料时，由联络员统一转交。

4.评审组工作室应保持整洁、安静、相对。

（二）访谈室

准备可供5-6人交流的访谈室1-2间，用于评审员对医院有关人员进行访谈时使用。

（三）会议室

准备可容纳100人左右会议室1间，供院长汇报会、晨报会、医院质量管理追踪会、现场检查反馈会等使用。会议室按照回字形或者U型布置，不单独设置台。

院长汇报会

一、时间和地点

见日程安排。

二、参加人员

评审组全体成员，社会监督员、当地卫生行政部门领导、受评医院领导、各职能部门负责人以及联络组人员等。

三、主持

评审组组长。

四、会议内容

（一）由受评医院介绍院方参会人员，评审组组长介绍评审组成员，并宣布评审工作总体安排，强调有关注意事项和纪律要求；（10分钟）

（二）医院院长做《医院自评与持续改进工作报告》；（30分钟）

（三）医院总联络员介绍资料查阅、访谈、评审组工作室以及会议场所安排情况，并逐一介绍院方与各评审员对接的联络员。（5分钟） 

五、院长汇报要求

按照原国家卫生与计生委《医院评审暂行办法》的要求，汇报内容主要涵盖本次评审前3年的医院情况，此时段以前的历史性回顾等内容宜精简。汇报以简明扼要的方式表达，时间控制在30分钟以内。汇报内容主要包括：

（一）医院的办院理念、办院宗旨、核心价值观以及中长期发展规划；

（二）医院管理体系、组织结构，是否设有分院、院外门诊部或一院多址执业；

（三）医院业务布局与规模等基本指标，如占地面积、建筑面积、临床医技科室（专业）设置、编制床位与实际开放床位数量、人力资源配置、重点学科（专科）建设（市州级及以上）以及研究所（室）设置情况等；

（四）医院运行指标：比如年门急诊量、年出院病人数量、年手术台次（住院手术与门急诊手术分别列出）、三四级手术占比、平均住院日等效率指标；人均住院费用、门诊次均费用、药占比、耗占比等卫生经济学指标；

（五）医院按照相关评审标准及细则要求开展的患者安全、医疗质量、医院服务（包括优质护理服务）及合理用药等各项重点工作情况；

（六）接受上级卫生行政部门以及设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（七）医院开展的不少于六个月的自查自改情况以及当前存在的主要问题。

六、注意事项

如出现需要调整会议内容、汇报材料有更改等特殊情况，须提前与评审组联络员沟通。

晨报会议

（供二甲综合、三级专科、三级综合医院使用）

一、时间和地点

见日程安排。

二、参加人员

评审组全体成员，医院领导、职能部门负责人、医院内审员以及前一天检查涉及的科室负责人、业务骨干等。

三、主持

评审组组长。

四、会议内容

（一）由评审组各小组长或其委托的评审员简要通报前一天现场评价情况，并介绍当天评审工作大致安排。（每组5分钟） 

（二）若医院对通报内容有异议的，现场不进行解答，会后由医院总联络员向评审组联络员提出书面情况说明及有关证据材料，评审组将在适当时间安排评审专家与院方有关人员进行讨论交流。

质量管理追踪会

（供三级专科、三级综合医院使用）

一、时间和地点

见日程安排。

二、方式

可以按照医院管理、医疗药事和护理院感三个专业组分别进行，也可以合并进行。

三、内容

结合前两天（三乙专科：前一天）现场评价中发现的典型问题，经评审组讨论后确定追踪会议题，在评审第二天（三乙专科：第一天）20:00之前书面告知医院。

四、参会人员

由评审组根据追踪会议题确定参会人员，受评医院做好相关安排，原则上包含评审组全体成员、医院领导、职能部门负责人、内审员以及相关科室人员。

五、议程

（一）会议上半段

由医院领导主持，内容主要包括：

1.相关职能部门负责人围绕追踪会议题，介绍日常监管、评价情况，特别注意要收集展示相关数据，并且运用质量管理工具分析问题原因并提出改进措施，以PPT形式呈现；（30分钟）

2.涉及科室或者部门负责人发言，可以采取互动讨论等形式；（15分钟）

3.医院方的发言主要分析产生问题的主观原因，要注意发现在系统管理方面存在的深层次问题。

（二）会议下半段

由评审组组长主持，主要由评审组成员点评，组长最后进行总结性发言，点评及总结发言中应包含以下内容。

1.医院对相关问题的分析是否较好的运用了质量管理工具；

2.医院针对存在的问题是否提出了相应的改进措施；

3.通过会议全过程演示，发现医院管理中的亮点及不足，针对存在的问题指导医院各级领导理解和掌握PDCA原理在实际管理中的运用；

4.充分体现“以评促建，以评促改”的评审目标，避免出现一问一答或现场答辩的情况。

现场检查反馈会

一、时间和地点

见日程安排。

二、参会人员

评审组全体成员、社会监督员、当地卫生行政部门领导、医院领导、职能部门负责人、内审员以及有关科室人员。

三、主持人

当地卫生行政部门领导。

四、主要内容

（一）评审组各小组长分别向医院反馈本次现场评价整体情况，包括工作亮点和存在的主要不足；（30分钟）

（二）封存现场评价材料；（5分钟）

（三）受评医院院长表态性发言；（5分钟）

（四）卫生行政部门领导讲话；（10分钟）

（五）评审组组长总结本次评审工作。（10分钟）

受评医院现场评价“十不准”

（一）受评医院领导不到机场、车站迎送评审组，严禁借用警车开道和豪华车辆接送评审人员。

（二）厉行节约，不搞形式主义（包括院内张贴欢迎标语、悬挂气球彩旗、铺红地毯、专门摆放花草及搭建充气拱门等）。

（三）不安排各种形式的宴请，不得组织评审组成员参加休闲、旅游、娱乐活动等（包括与检查无关的考察或联谊活动等）。

（四）严禁向评审组成员赠送礼金、有价证劵（含消费卡）和礼品。

（五）除拍摄少量用作医院图像材料的照片外，不得以拍照、录像、录音等方式干扰评审作组正常工作，现场评价期间不得通过网络和新闻媒体进行宣传报道。

（六）不针对评审组安排一对一的生活接待人员，院方也不得在评审组住地提供超出工作和日常生活需要范围的高规格保障措施。 

（七）迎接评审期间不得出现拒收患者、劝导患者提前出院，减少、拖延、停止手术等现象。

（八）不准设置障碍或拖延时间等影响评审员查阅相关资料及查看现场,不得对评审员的工作不予配合。

（九）严禁涂改病历、提供虚假评审资料、伪造评审资料等弄虚作假的行为。

（十）不得利用同学、师生等各种关系,打听评审工作结果,或要求评审组成员打照顾分、人情分，干扰评审工作。

医院在评审过程中有上述情形之一的，省卫生健康委员会或医院评审委员会将给予警示并责令及时纠正；医疗机构拒不改正的，省卫生健康委员会或医院评审委员会可以中止评审，直至终止评审，并直接判定评审结论为不合格；造成严重后果的，依法依规移交纪检监察等相关部门处理。

现场评价日程安排

（二甲专科医院）

（二甲综合医院）

（三乙专科医院）

（三甲专科医院/三级综合医院）