二级医院评审第五章护理

责任人

有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。（ ）

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（ ）

【C】级材料：

1.护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，并有具体实施方案。

  2.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进会议制度，并有记录。

  3.有明确护理管理工作文件和各护理管理岗位责任，并有督导记录。

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（ ）

检查落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

护理管理体系有效运行。（ ）

有支持护理管理体系有效运行资料。

医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。（ ）

2

【C】级材料：

1. 有护理管理工作中长期规划、年度计划和年度总结，体现于医院总体规划一致。

2.检查相关人员知晓规划、计划的主要内容。（院办、护理部等）

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。（ ）

检查有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。（ ）

1.定期（至少每年二次）召开会议，对组织管理系统中存在的问题进行分析，并提出改进意见，督促落实。

2.检查有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作的资料。

执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。（ ）

【C】级材料：

1.检查护理垂直管理体系的工作方案。

2.医院实施二级及以上的管理体系。

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。（ ）

查二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行支持资料。

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。（ ）

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系（ ）

检查护理部与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议记录或其他协调机制。

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。（ ）

2.依法执行护理人员准入管理。（ ）

【C】级材料：

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2.有合理的护理管理人员配置结构、聘用和激励机制。

3.护理部负责全院护理管理目标及各项护理标准的制定并对护理质量实施管理与控制。

职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查（ ）

1.职能部门（护理部、人事等）对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查

 2.能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。（ ）

检查有支持持续改进有成效的资料。

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。（ ）

2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。（ ）

3.有统一管理的护理人员分级管理档案。（ ）

【C】级材料：

1.护理部建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，护理部制定工作方案与具体措施。各科室有与护理部一致的整体护理方案。

2.各护理人员熟知本部门、本岗位的职责。

3.护理部有统一管理的护理人员分级管理档案。科室有相应的资料。

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。（ ）

2.科室能定期自查、分析、整改。（ ）

3.职能（医务处、护理部等）部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。（ ）

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。

2.有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件，发至适用的护理单元。

3.检查科室的定期自查、分析、整改资料。

4.在目标管理实施过程中，有护理管理部门严格控制完成目标的时间和要求。有目标实施过程中有效的反馈途径机制，有阶段性总结和记录。

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效（ ）

2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。（ ）

1.检查支持证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效的材料。

2.检查持续整改提高材料。

实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。（ ） 

2.相关人员知晓上述内容并履行职责。（ ）

【C】级材料：

1.检查有护理管理部门结合医院实际情况所制定医院护理管理总体目标，有切实可行的目标管理方案。 

2.有针对总体目标所制定的各级护理管理部门的具体职责与工作标准，有可执行的方案。 

3.检查相关人员知晓上述内容并履行职责。

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。（ ）

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。（ ）

1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。

2.护士长在管辖范围内，负责实施护理质量管理与控制。

3.有护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。

对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。（ ）

1.对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。

2.对目标实施的最终结果进行反馈，对执行中的偏差及时发现并纠正，进行有效的控制。

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

1.有护理常规和操作规范并及时修订。（ ）

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。（ ）

3.相关护理人员掌握上述内容并执行。（ ）

【C】级材料：

1.护理单元有适用的护理常规，具有护理专业特点，可操作、适用，有修订。

2.检查定期开展护理制度的培训，有培训记录。

3.检查相关护理人员掌握上述内容并执行。

1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。（ ）

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（ ）

1.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改记录。

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位.（ ）

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。（ ）

1.现场查看护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。

2.查有持续改进有成效的资料。

护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。（ ）

2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。（ ）

3.有专科护理质控措施。（見第七章第三节）（ ）

【C】级材料：

1.检查各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.检查护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

3.检查科室专科护理质控措施。

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。（ ）

2.相关人员均知晓，执行到位。（ ）

1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.检查相关人员熟知，执行到位。

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。（ ）

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。（ ）

1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。

2.查开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。

能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序（ ）

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。（ ）

【C】级材料：

1.检查护理部修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序，内容里规定有修订标识。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。（ ）

2.护理人员知晓修订后的相关制度。（ ）

1.检查相关护理管理人员（护理部、护士长）知晓修订规定与程序。

2.检查护理人员知晓修订后的相关制度。

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。（ ）

查看修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

1.有护理管理制度培训计划并落实。（ ）

2.护理人员掌握相关护理管理制度。（ ）

【C】级材料：

1.检查护理管理制度培训计划并落实。

2.护理人员掌握相关护理管理制度。

护理部对培训落实情况有检查和督促。（ ）

护理部对培训落实情况有检查和督促。

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。（ ）

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

责任人

有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。（ ）

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。（ ）

【C】级材料：

1.有护士管理规定。对于每项护理工作，有统一明确的工作标准、考评和监督。 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。（ ）

2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（ ）

1.检查各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能（医务处、护理部等）部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。（ ）

检查有支持持续改进有成效的资料。

对各级护理人员资质进行严格审核。

（详见标准条款：6.4.1.4）

1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。（ ）

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。（ ）

【C】级材料：

1.有护士能力和护理级别管理、监督评价和档案管理相关制度，对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力和工作标准有明确要求。 

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

1.相关人员符合相关执业资质的要求。（ ）

2职能（医务处、护理部等）部门监管并执行。（ ）

1.相关人员符合相关执业资质的要求。

2.职能（医务处、护理部等）部门监管并执行。

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。（ ）

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护理人员）

（详见标准条款：6.4.2.1）

1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。（ ）

2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。（ ）

3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。（ ）

【C】级材料：

1.查看对聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬相关制度规定，具体执行方案、执行记录。

2.访谈聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求、。

3.查看护士管理的有关规定，聘用护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。

1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制（ ）

2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。（ ）

1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制

2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。（ ）

查看聘用护理人员对薪酬制度满意程度。

有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。（ ） 

2.护理人员每年离职率≤10%。（ ）

【C】级材料：

1.实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。 

2.查看护理人员每年离职率≤10%。

落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。（ ）

1.落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

2.能提供全院不同形式聘用护士人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息。 

1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。（ ）

2.护理人员每年离职率≤5%。（ ）

1.查看护理人员对薪酬待遇的满意度。

2.查看护理人员每年离职率≤5%。

护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。（ ）

2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。（ ）

3.护理人员均知晓。（ ）

【C】级材料：

1.查看护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，明确对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

2.查看护理人员知晓率100%。

对护理人员的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。（ ）

1.检查对护理人员的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。

2.有所有护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务的规定，有具体实施方案及可查询记录

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。（ ）

检查对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，支持持续改进有成效。

有护理单元护理人员人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

1. 护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护理人员。（ ）

2. 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（ ）

3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。（ ）

4.每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。（ ）

【C】级材料： 

1.查看护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护理人员，对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。

2.护理部制定有紧急状态下护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。

3.制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要，护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。

4.每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士（ ）

2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。（ ）

1.护士长实施弹性排班。

2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

1.每位护理人员平均负责病人数≤6人（ ）

2.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。（ ）

1.每位护理人员平均负责病人数≤6人。

2.依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

（详见标准条款：6.4.1.5）

1. 护理人力资源调配方案/或编制中有机动人员的规定，有执行方案。（ ）

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。（ ）

【C】级材料：

1.查看护理单元护士人力配置的依据和原则，有与实际工作量相结合的护士人员配置方案。 

2.人事部门与护理部共同负责护士配置工作，包括：制定护理人员配置计划，所需护士人数、种类和相应的资格、护士的分层管理、定期反馈意见征询等。 

4.查看各级护理管理部门紧急人力资源调配的规定，有可执行的方案，并有实施记录。 

5.查看为实行弹性人力资源调配，做准备的护士技能系统培训制度、计划、实施方案和实施效果。

1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 （ ）

2.对储备人员有培训、考核。（ ）

1.查看护理人员储备库，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。

2.查看储备人员有培训、考核。

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。（ ）

2.机动护理人员占护理人员总数16.6%（ ）

1.查看紧急情况下人力资源调配演练，有分析和持续改进。

2.机动护理人员占护理人员总数16.6%。

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准

1)临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（ ）

2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1（ ）

3)ICU床护比达到2.5-3:1（ ）

4)手术室护士与手术床之比≥3:1（ ）

5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比≥1:0.6（ ）

6)NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5-1.8：1.（ ）

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。（ ）

3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。（ ）

【C】级材料：

1.医院达到《护士条例》的护士配备标准。

2.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：

1)临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。

2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1

3)ICU床护比达到2.5-3:1。

4)手术室护士与手术床之比≥3:1。

5)母婴同室、新生儿护士与床位数之比≥1:0.6。

3.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查，护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

1.当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。（ ）

2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。（ ）

3.基于护理工作量配置护理人员。（ ）

1.查看当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。

2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。

3.基于护理工作量配置护理人员。

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。（ ）

能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

对护理人力资源实行弹性调配。

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。（ ）

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。（ ）

【C】级材料：

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。（ ）

根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。（ ）

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。（ ）

2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。（ ）

【C】级材料：

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度护理难度及技术要求绩效考核方案,制定方案时征求护理人员意见。

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。（ ）

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（ ）

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。（ ）

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

有护理人员在职培训和考评。

1.有护理人员在职培训与考评制度（ ）

2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。（ ）

3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。（ ）

【C】级材料：

1.有护士的在职继续教育培训制度和考评制度，提供经费和设施。

2.有在职护士继续教育培训计划，培训内容针对临床需要及护理专业发展的需要，突出护士能力的提高。

1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。（ ）

2.常规培训经费列入年度预算。（ ）

1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。

2.常规培训经费列入年度预算。

制度完善、内容详实，效果明显。（ ）

制度完善、内容详实，效果明显。

落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。（ ）

2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。（ ）

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。（ ）

【C】级材料：

1.检查有根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。

2.检查有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3.检查按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。（ ）

2.有培训效果的追踪和评价机制。（ ）

3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。（ ）

1.检查根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。

2.检查培训效果的追踪和评价机制。

3.检查市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。

1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。（ ）

2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。（ ）

1.检查省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。

2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

责任人

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。（ ）

2.护理人员掌握分级护理的内容。（ ）

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。（ ）

【C】级材料：

1.有本院分级护理规章制度、工作规范和工作标准。

2.护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。

3.患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。

4.护士掌握所管患者的护理级别并实施护理。

1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。（ ）

2.职能（医务处、护理部等）部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。（ ）

1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

2.职能（医务处、护理部等）部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。（ ）

落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。（ ）

2.开展相关培训和教育。（ ）

【C】级材料：

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

2.开展相关培训和教育。

（1) 有分级护理质量控制的流程，各级护理人员知晓，做到自律。

(2) 有专科护理质量质量控制的流程，各级护理人员知晓，做到自律。

(3) 按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求，质量质量控制的流程，各级护理人员知晓，做到自律。

(4) 护理人员对各级别的患者实施护理评估并记录，落实分级护理措施。

(5) 有分级护理工作落实情况考核和专科护理技术操作考核记录

(6) 护理人员能及时掌握患者病情及变化。

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录（ ）

有分管院领导定期对落实分级护理、专科护理工作情况进行讨论与协调。

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。（ ）

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。

优质护理服务落实到位。（重点★）

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（ ）

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关、保障措施（ ）

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（ ）

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（ ）

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。，护理人员知晓率100%。（ ）

【C】级材料：

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关、保障措施。

3.检查医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.检查推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.检查相关管理人员知晓率≥80%。，护理人员知晓率100%。

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（ ）

2.落实责任制整体护理工作职责（ ）

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理（ ）

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（ ）

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。（ ）

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。（ ）

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。

2.检查各科室整体护理工作职责。

3.检查责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理；院护理运行病历，科室医院护理常规，护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.检查考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。（ ）

2.患者与医护人员满意度明显提高。（ ）

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.查看患者与医护人员满意度明显提高资料，并现场调查。

实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。（ ）

2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。（ ）

【C】级材料：

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

2.查看护理记录，能满足患者生理、心理、社会、文化需求。

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。（ ）

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。（ ）

3.职能（医务处、护理部等）部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。（ ）

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 

2.科室质控记录。

3.职能（医务处、护理部等）部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。（ ）

对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。

护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。

1.护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。（ ）

2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。（ ）

3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。（ ）

4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。（ ）

【C】级材料：

1.重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。

2护理经过专科理论和技术培训并考核合格。

3.完善的查对交接制度，护士在各种护理操作过程中，严格执行。

4.专人负责危重患者护理质量评价。

5.健全的身份识别制度，危重患者应佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使用两种患者身份识别方法。

6.患者护理常规，能准确、连续、有效地为患者

7.客观填写危重患者护理记录。

8.行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。

9. 危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。

10 操作风险告知。

1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 （ ）

2.职能（医务处、护理部等）部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。（ ）

1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。

2.职能（医务处、护理部等）部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。（ ）

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。（ ）

2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。（ ）

3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。（ ）

【C】级材料：

1.查看患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。

2.查看患者风险评估、安全护理制度和措施。

3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。

1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。（ ）

2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。（ ）

3.职能（医务处、护理部等）部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。（ ）

1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。

2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。

3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。（ ）

应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。

有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。

（详见第三章第一、三节，第四章第六、七节标准要求）

1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。（ ）

2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。（ ）

【C】级材料：

1.查看医院建立并落实术前评估、术后支持服务的制度和流程。

2.护士能够全面落实术前评估及术后支持服务制度，并有相关记录。

1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。（ ）

2.职能（医务处、护理部等）部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。（ ）

1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。

2.职能（医务处、护理部等）部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。

落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。（ ）

检查有支持持续改进有成效的材料。

执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。

（详见第三章第一、五节，第四章第四、十四节标准要求）

1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。（ ）

2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。（ ）

3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。（ ）

4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容（ ）

【C】级材料：

1.有各类药品管理制度。

2.各种用药、治疗的操作规程及培训记录。

3.用药、治疗各环节的查对制度。

4.护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。

5.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容

1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。（ ）

2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。（ ）

1.检查科室有分析、改进措施，相关记录完整。

2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

1.职能（医务处、护理部等）部门有监督与评价机制。（ ）

2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程（ ）

1.职能（医务处、护理部等）部门有监督与评价机制。

遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（详见第四章第十八节标准要求）

1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。（ ）

2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程（ ）

3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。（ ）

【C】级材料：

1. 在输血前，执行严格的查对制度，确保准确无误。

2.按照输血技术操作规范进行操作。

3.按照规范，进行输血过程的观察、记录。

4.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（ ）

查床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程（ ）

对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。（ ）

2.护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。（ ）

【C】级材料：

1.检查仪器设备有专门人员负责调试、维护及保养。科室有定期检查及维修记录。

2.检查仪器设备使用培训，护士能正确使用。

3.抢救物品固定存放点，处于完好备用状态。 

4.有仪器设备、抢救物品消毒管理规定。

1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。（ ）

2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。（ ）

1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。

1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（ ）

2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。（ ）

1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。

为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。（ ）

2.护理人员知晓主要内容。（ ）

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。（ ）

【C】级材料：

1.根据医院分级护理标准，建立各科室患者健康指导计划。

2.根据患者病情和心理状况，分阶段实施有针对性的心理和健康指导。

3.根据患者特点采取多种形式的健康指导。

4.照顾者进行相应的健康指导。

1.对指导内容及时更新。（ ）

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。（ ）

3.对指导效果进行分析评价，有记录。（ ）

1.有痕迹证明内容已及时更新。

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。

3.对指导效果进行分析评价，有记录。

对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程（ ）

对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程

有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。

（详见本标准第四章第四节，第七章第三节）

检查有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。

按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。（ ）

2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（ ）

3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》（ ）

【C】级材料：

1.检查护理文件书写标准及质量考核标准。

2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。

3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。（ ）

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。

对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。（ ）

有资料支持持续整改有成效。

定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。

1.有定期护理查房、病例讨论制度。（ ）

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。（ ）

【C】级材料：

1.有定期护理查房、病例讨论制度

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。（ ）

2.明确护理会诊人员的资质要求。（ ）

1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。

2.明确护理会诊人员的资质要求，有会诊人员名册。

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。（ ）

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

责任人

有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。（ ）

2.有年度护理质量工作计划。（ ）

【C】级材料：

1. 有院科两级护理质量控制委员会或小组，人员构成合理、职责、权限范围明确，有工作记录。

2. 每年有护理质量工作计划，实行质量目标管理。

3. 有明确的各级护理质量管理组织职责与质量目标。

1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。（ ）

2.护理质量工作计划落实到位。（ ）

3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。（ ）

1. 有护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。

2. 定期组织护理查房、护理病历讨论，并有记录。

3. 设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。

对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。（ ）

护理质量考核结果分析，对结果评价、反馈并记录。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

1有护理人员主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。（ ）

2.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。（ ） 

3. 有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。（ ）

【C】级材料：

1. 检查护理不良事件报告制度，有报告激励制度。

2.查看教育和培训。

3.临床护理人员知晓制度内容及报告流程。

4.有护理不良事件报告案例内容记录。

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。（ ）

2.护理人员对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。（ ）

1.查看有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2.护理人员对主动报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。（ ）

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。（ ）

1.检查有资料显示安全（不良）事件报告系统的敏感性提高。

2.检查有资料支持持续改进有效。

有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 

1.护理不良事件有成因分析和讨论。（ ）

2.定期对护理人员进行安全警示教育。（ ）

3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告（ ）

【C】级材料：

1.检查有针对护理不良事件案例成因分析、讨论记录。

2.检查有针对原因进行制度修订，流程完善。

3.定期对护理人员进行安全警示教育。

4.查看护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。

1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结（ ）

2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。（ ）

1.检查科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。

2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。

1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。（ ）

2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。（ ）

1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。

2.对各科室改进后的运行机制、工作流程与工作制度进行评价，持续改进。

（详见第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行）。

检查专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外事件等

1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（ ）

2.有护理技术操作培训计划并落实到位。（ ）

3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。（ ）

【C】级材料：

1.有“口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲”临床护理技术操作常见并发症的预防与处理指南。

2.有针对指南内容对护理人员的培训。

3.护理人员熟练掌握指南内容中临床护理技术操作并发症的预防与处理。

1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗位的人员。（ ）

2.职能（医务处、护理部等）部门定期进行临床常见护理技术操作考核。（ ）

1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求的手册发至对应岗位的人员,并相关人员知晓。

2.职能（医务处、护理部等）部门定期进行临床常见护理技术操作考核。

2. 护理记录书写的内容、关键时间点与医疗一致。

3.护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。

4.有在职护士护理文件书写标准的培训和考评记录。

5.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格

1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范（ ）

2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。（ ）

1.检查有临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。

2.科室有持续改进。

有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

1.有重点环节应急管理制度。（ ）

2.对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。（ ）

3.相关岗位护理人员均知晓。（ ）

【C】级材料：

1.有重点科室、重点岗位、重点人及重点环节的护理管理制度、流程，有重大突发事件应急预案及演练。

2.对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

3.有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录。

4.有危机值报告制度及流程，护士知晓，采集血标本有时间记录。

5.有护士职业基本防护制度、流程。

6.有输血安全管理制度，护理人员知晓实施流程。

1.应急预案有培训或演练。（ ）

2.护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。（ ）

1.应急预案有培训或演练,有记录和小结，有整改。

2.护理人员锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。（ ）

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。（ ）

1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

责任人

手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。（ ）

2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。（ ）

3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。（ ）

【C】级材料：

1.手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则（ ）

2.职能（医务处、护理部等）部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。（ ）

1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

2.职能（医务处、护理部等）部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。

护理部、院感部门对改进成效有评价（ ）

护理部、院感部门对改进成效有评价。

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。

1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。（ ）

2.有手术室各级各类人员的相关培训。（ ）

3.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。（ ）

4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（ ）

5.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。（ ）

6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。（ ）

7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（ ）

【C】级材料：

1.检查有手术室各项规章制度及安全操作常规，有考核及记录。

2.有手术室各级岗位职责、制度、流程的培训、准入制度和标准。

3.有手术室各级各类人员的相关培训。

4.手术室手术间与护理人员比≥1∶3。

5.检查手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

6.相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。

7.有手术室护理人员培训方案和培养计划。

1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。（ ）

2.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%（ ）

3.有培训效果的追踪和评价机制。（ ）

4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。（ ）

1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。

2.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。

3.有培训效果的追踪和评价机制。

4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。

1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。（ ）

2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。（ ）

3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。（ ）

【A】级材料：

         达不到

手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

1.有手术患者交接制度并执行。（ ）

2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。（ ）

3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。（ ）

4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。（ ）

5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。（ ）

6.有手术物品清点制度，有实施记录。（ ）

7.有突发事件的应急预案、有演练记录。（ ）

8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。（ ）

【C】级材料：

1.检查有手术患者交接制度，有交接记录。 2.执行《手术安全核查》制度，医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式等相关信息核查制度、落实及记录。

3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。遵医嘱，为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗。

4.检查有手术患者标本管理制度和流程，有实施记录。

5.有手术物品清点制度，有实施记录。

6.有突发事件的应急预案、有演练记录。

7.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求.

1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。（ ）

2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。（ ）

3.职能（医务处、护理部等）部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。（ ）

1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。

2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。

3.职能（医务处、护理部等）部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。

1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。（ ）

2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，（ ）

1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。

2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%，

根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。（ ）

2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。（ ）

3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。（ ）

4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。（ ） 

5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。（ ）

6.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。（ ）

7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。（ ）

8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。（ ）

9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。（ ）

【C】级材料：

1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

3.有消毒隔离质量、手术间空气细菌培养考核标准，有考核记录及改进措施。

4.有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节规范。

5.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。

6.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

7.有《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度及所需设施。

8.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

9.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

10.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。

1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。（ ）

2.手卫生执行率≥90%。（ ）

3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。（ ）

4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。（ ）

1.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。

2.手卫生执行率≥90%。

3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。

4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。

1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。（ ）

2.手卫生的执行率达到100%。（ ）

1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。

2.手卫生的执行率达到100%。

建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

1.消毒供应中心/室相对，周围环境清洁，无污染源。（ ）

2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。（ ）

3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。（ ）

4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。（ ）

5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。（ ）

【C】级材料：

1.建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求，.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。

 2.有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度）

3.对科室人员有各项培训记录。

4.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。

5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。（ ）

2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。（ ）

3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。（ ）

4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。（ ）

1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。

2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。

3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。

4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。

(5) 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准。

(6) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录。

(7) 有与相关科室关于灭菌物品质量信息联系制度。有反馈，有记录。

(8) 有供应室感染监测记录。

(9) 有医疗废弃物处理的规范与流程。

(10) 有突发事件

1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。（ ）

2.感染控制制度与措施的执行率100%。（ ）

1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。

2.感染控制制度与措施的执行率100%。

实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。

1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。（ ）

2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。（ ）

3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求（ ）

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。（ ）

【C】级材料：

1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。

2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

1.在相关职能部门的领导下开展工作。（ ） 

2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。（ ）

3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。（ ）

1.在相关职能部门的领导下开展工作。

2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。

3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求

相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。（ ）

相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。

规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。（ ）

2.有与临床科室联系的相关制度。（ ）

【C】级材料：

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。

2.2.有与临床科室联系的相关制度。

1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。（ ）

2.工作流程符合规范要求。（ ）

3.定期征求临床意见，改进工作。（ ）

1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色，并符合流程。

3.定期征求临床意见，改进工作。

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。（ ）

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。

（与4.19.7.1 标准条款要求相同）

1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。（ ）

2.专人负责质量监测工作。（ ）

【C】级材料：

1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。

2.专人负责质量监测工作。

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。（ ）

清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。

1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。（ ）

2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。（ ）

1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。

建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。（ ）

【C】级材料：

有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。

对岗位培训有考核及效果评价。（ ）

对岗位培训有考核及效果评价。

对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。（ ）

对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。

有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。（ ）

2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。（ ）

3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。（ ）

【C】级材料：

1.有新生儿各项管理制度、规范，对护士有培训、考核。

2. 有新生儿病室紧急风险预案或流程。

3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。

1.护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。（ ）

2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。（ ）

1.护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。

2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。（ ）

对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。

1.新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。（ ）

2.实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。（ ）

【C】级材料：

1.新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。

2.实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。

(7) 护理人员严格无菌操作，手卫生规范，戴口罩帽子。

(8) 有传染患者隔离、护理措施。

(9) 有专业知识培训，有计划。

(10) 有医疗废弃物处理的规范与流程。

(11) 有突发事件的应急预案，有演练。

护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。（ ）

护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。

1.对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。（ ）

2.新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。（ ）

1.对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施

2.新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患者或≤2名重症患者

有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。

1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。（ ）

2.有新生儿安全管理制度，有培训。（ ）

3.100%使用腕带识别新生儿身份。（ ）

4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。（ ）

5护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。（ ）

【C】级材料：

1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。

2. 有新生儿身份识别标识管理及实施。

3. 有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识。

4.护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。

1.科室定期进行自查，对存在问题有改进措施。（ ）

2.职能（医务处、护理部等）部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见.（ ）

1.科室有整改措施。

2.职能部门有整改措施。

按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。（ ）

有考核评价与持续改进的具体措施。

对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。

1.有医务人员手卫生规范的培训。（ ）

2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。（ ）

3.护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。（ ）

【C】级材料：

1.有医务人员手卫生规范的培训，护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。2.严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监测并有记录。

1.洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。（ ）

2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。（ ）

3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。（ ）

4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。（ ）

1.洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。

2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。

3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。

4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。

对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价该进成效有记录。（ ）

对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价该进成效有记录。

其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价

【C】

【B】符合“C”，并

【A】符合“B”，并

(1) 有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规。

(2) 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。

(3) 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。

(4) 重症患者分级护理措施落实到位。

(5) 有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录。

(6) 对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位，有监测记录。

(7) 有医疗废弃物处理的规范与流程。

(8) 有突发事件的应急预案，有演练。

(2) 有各项质量管理制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准。

(3) 对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录。

(4) 有急救设备及管理制度，处于性能良好、备用状态。

(5) 有严格的医疗垃圾管理制度并落实。

(6) 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范。

(7) 有健康宣教制度及落实记录。

(8) 有医疗废弃物处理的规范与流程。

(9) 有突发事件的应急预案，有演练。