儿童行为量表(CBCL)

（家长用，适用于4—16岁儿童）

译者说明：1.原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。2.各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在相应的方框后打╳。3.本表内容可分三个部分，翻译时加了“第一部分：……”等三个大标题。4.在个别项目内加了“译注”，以利使用。

第一部分：一般项目

儿童姓名：

性别：男□ 女□

年龄：    ，出生日期：   年   月    日

年级：    ，种族：

父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）

父亲职业：

母亲职业：

填表者：父□，母□，其他人 □

填表日期：    年   月   日

第二部分：社会能力

Ⅰ

（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：

无爱好□

爱好： a.

b.

c.

（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？

不知道   较少    一般    较多

□      □      □      □

（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？

不知道   较低    一般    较高

□      □      □      □

Ⅱ

（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）

无爱好□

爱好： a.

b.

c.

（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？

不知道   较少    一般    较多

□      □      □      □

（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？

不知道   较低    一般    较高

□      □      □      □

Ⅲ

（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称

未参加□

参加： a.

b.

c.

（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？

不知道   较差    一般    较高

□      □      □      □

Ⅳ

（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）

没有□

有： a.

b.

c.

（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？

不知道   较差    一般    较好

□      □      □      □

Ⅴ

（1）你孩子有几个要好的朋友？

无   1个    2—3个     4个及以上

□    □      □           □

（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？

不到一次   1—2次     3次及以上

□       □          □

Ⅵ.与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？

较差  差不多   较好

a.与兄弟姊妹相处       □     □      □

b.与其他儿童相处       □     □      □

c.对父母的行为         □     □      □

d.自己工作和游戏       □     □      □

Ⅶ

（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）

未上学  □

不及格  中等以下  中等  中等以上

a.阅读课      □       □      □      □

b.写作课      □       □      □      □

c.算术课      □       □      □      □

d.拼音课      □       □      □      □

其他课（如历史、地理、常识、外语等）

e.            □       □      □      □

f.            □       □      □      □

g.            □       □      □      □

（2）你孩子是否在特殊班级？

不是  □

是   □，什么性质？

（3）你孩子是否留级？

没有  □

留过  □，几年级留级质？

留级理由：

（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？

没有    □

有问题  □，问题内容： 

问题何时开始：

问题是否已解决？

未解决  □

已解决  □，何时解决：

第三部分：行为问题

Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无这些表现，圈0。

二、请在你最关心的条目下划线