临床诊疗指南-血液学分册

3）GSH含量测定：G6PD缺乏者测量值为正常值的60%~78%，蚕豆病现症者<50%。

（3）G6PD缺陷特异性指标：

1）初筛定性试验：包括荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法、红细胞G6PD洗脱染色法，结果显示G6PD缺陷。

2）直接定量试验：测定红细胞G6PD活性是确诊的直接依据，男性患者酶活力显著下降，在正常值的30%以下。

3）突变基因分析。

【治疗方案及原则】

1.无特效对因疗法。以饮食与药物预防为主，禁食蚕豆及其豆类制品，注意防感冒、防感染、慎用药。

2.脾脏切除疗效不佳。

3.产前预防  G6PD缺乏的孕妇，于产前2~4周服用苯巴比妥，可减轻新生患儿出生后的高胆红素血症。

4.特殊处理

（1）溶血危象期：输血，输液，抗感染，防止休克与急性肾衰竭。

（2）新生儿黄疸的治疗：

1）光照疗法：波长420~440nm的蓝色荧光灯，照射至黄疸明显减退（<140μmol/L）。光疗的副作用有腹泻、脱水及青铜症等，应注意补液。

2）换血疗法：起效快，适用于胆红素脑病早期、血清胆红素≥200μmol/L者。

3）药物治疗：促胆红素转化、结合与排泄。常选用苯巴比妥、白蛋白、中药复方茵陈蒿汤和10%葡萄糖制剂。

5. G6PD缺乏症患者的用药禁忌（表1-2）

表1-2  可诱发G6PD缺乏症患者发生溶血的药物

解热镇痛药	乙酰苯胺	阿司匹林	非那西丁	氨基比林
	匹拉米酮	安替比林	保泰松	扑热息痛
磺胺类和砜类	磺胺	醋酰磺胺	磺胺吡啶	氨苯磺胺
	磺胺甲氧嘧啶	长效磺胺	磺胺异噁唑	噻唑砜
抗疟药	伯氨喹啉	扑疟喹	阿的平	奎宁
	氯喹
非磺胺类抗生素	呋喃唑酮	呋喃西林	呋喃坦丁	氯霉素
	萘啶酸	对氨基水杨酸	雷米封

续表

中药	川莲	复方蕃泻叶合剂	牛黄
	珍珠粉
其他	奎尼丁	普鲁卡因胺	丙胺太林	丙磺舒
	苯肼	美蓝	萘（樟脑丸）
	苯海索	左旋多巴	苯海拉明	氯苯那敏
	秋水仙碱	催产素	维生素K（水溶性）
	氢氯噻嗪	二巯基丙醇

二、丙酮酸激酶缺陷

【概述】

丙酮酸激酶（PK）缺陷在红细胞酶病中发病率位居第二，是糖酵解代谢酶中最常见的引起先天性非球形红细胞溶血性贫血（CNSHA）的缺陷酶，其溶血机制为ATP合成减少、红细胞能量代谢障碍。PK缺陷呈常染色体隐性遗传，杂合子可无临床症状，先证者多为纯合子或双杂合子、酶活力测定和家系调查是PK缺陷的确诊依据。

【临床表现】

1.见于任何年龄，有新生儿黄疸病史，有不同程度的慢性CNSHA。感冒、感染可加重溶血性贫血症状。

2.脾脏中度或明显肿大，10岁以后胆石症的发病率很高。

3.部分中度贫血患者自觉症状较轻，这是由于PK缺陷细胞中代谢产物2，3-DPG蓄积，增加了患者对贫血缺氧的耐受性。

【诊断要点】

1.有新生儿黄疸病史。

2.符合CNSHA的诊断，网织红细胞计数明显增高，脾大明显并常伴有胆结石。

3.排除红细胞膜病和血红蛋白病，排除继发性PK缺陷及后天溶血因素。

4.PK缺陷专一性诊断指标阳性

（1）红细胞形态学：多数无明显改变。部分患者可出现中空淡染区缩小、MCV轻度下降、红细胞棘球形等变化，但红细胞渗透脆性一般无明显改变。

（2）PK荧光斑点法初筛试验：为定性试验，结果显示PK缺陷。

（3）酶活力测定：杂合子酶活力在正常值的50%~75%，纯合子可低于50%。

（4）低底物利用率[PK（L）]：某些PK变异在常量底物时酶活力测量值不明显变化，但PK（L）显著下降，可作为PK缺陷的确诊指标之一。

（5）家系调查：患者血缘双亲中可检出PK缺陷杂合子，为确诊佐证。

【治疗方案及原则】

1.对症治疗为主

2.ATP制剂（口服剂型）和膜稳定剂（维生素E、阿魏酸钠等）对改善病症有一定作用。

3.脾切除疗效不一，应视脾脏肿大的速度、质地、贫血轻重、输血频率来确定是否需要手术，脾栓塞不能明显改善溶血性贫血症状。

4.造血干细胞移植  经济条件允许、治疗条件符合时可以考虑选择。

三、嘧啶5’-核苷酸酶缺陷

【概述】

嘧啶5’-核苷酸酶（P5’N）专一作用于嘧啶类5’单核苷酸的磷酸酯键，将底物转变为可从胞内向外运出的核苷酸。红细胞P5’N缺陷使细胞内嘧啶核苷酸蓄积，导致细胞中毒、网织红细胞脱网障碍，最终引起以外周血大量嗜碱性点彩红细胞为特征的溶血性贫血。P5’N为第三位常见的遗传性缺陷酶，呈常染色体隐性遗传，并可累及多系统。P5’N缺陷也可继发于重金属中毒、地中海贫血等疾患。

【临床表现】

1.具有先天性非球形红细胞溶血性贫血（CNSHA）症状，可发生新生儿溶血。中度贫血多见，黄疸明显，脾肿大明显。溶血发作时常伴有腹痛。

2. P5’N为多系统疾病，除了溶血之外，还可出现生长发育迟缓、智力障碍等异常。

【诊断要点】

1.有新生儿黄疸病史。

2.符合CNSHA的诊断，可伴有发育迟缓、智力障碍。溶血发作时常伴有腹痛。

3.排除红细胞膜病和血红蛋白病，排除重金属中毒及其他后天溶血因素。

4. P5’N缺陷特异性诊断指标阳性。

（1）细胞形态学：大多数患者红细胞嗜碱性点彩明显增多。

（2）初筛试验（R260nm/280nm）：比值低于2.29（ICSH正常值为3.11±0.41）。

（3）酶活力测定：通常红细胞P5’N活力≤正常值的50%。

5.鉴别诊断  血红蛋白系列试验排除地中海贫血。血液和尿液铅浓度测定排除铅中毒。

【治疗方案及原则】

1.对症治疗。

2.脾切除术  从国内外文献病例看，脾切除对改善患者的临床症状效果良好。

四、其他红细胞酶病

其他红细胞酶缺陷的诊断步骤、治疗原则见“红细胞酶病概述“章节。在CNSHA初诊的基础上，必须经过专一彻底条件下的酶活力测定才能确诊。表1-3为红细胞酶活力测定参考值。

表1-3  红细胞酶活力正常参考值

红细胞酶	酶活力（EU/gHb）
	上海长海医院	ICSH
G6PD	13.70±1.93	12.10±2.00
G6PD#	9.21±1.99	8.34±1.95
LowS（%）	61.90±7.40	67.10±6.53
6PGD	12.03±2.40	8.78±0.78
PK	15.83±1.43	15.00±1.99
LowS（%）	23.63±3.80	14.90±3.71
Low°S+FDP（%）*	42.51±5.10	43.50±2.46
ALD	2.71±0.69	3.19±0.86
PFK	9.91±0.68	9.05±1.
LDH	257.77±33.23	200.00±26.50
HK	1.06±0.52	1.27±0.18
GPI	53.33±12.47	60.80±11.00
ENOL	9.47±1.31	5.39±0.83
AK	257.77±33.23	258.00±29.30
ADA	1.05±0.17	1.11±0.23
GR（+FAD）	7.93±1.25	10.40±1.50

续表

红细胞酶	酶活力（EU/gHb）
	上海长海医院	ICSH
GSH-Px	28.41±4.59	31.35±2.97
ACE	34.12±4.12	36.93±3.83
CAT	16.80×104±2.99×104	15.31×104±2.39×104
MR☆	19.11±1.23	19.21±3.35
NADPH-diaphorase	2.14±0.18	2.26±0.16
P5’N（UMP）	7.53±0.	6.60±2.00
（dCMP）	5.±0.71	—
（R）▽	2.93±0.29	3.11±0.41
Na+-K+-ATPase	3.53±0.50	—

注：ICSH，国际血液学标准委员会；#6PGD校正后的G6PD活力；*低底物利用率；☆30℃测值，其余各酶为37℃测值；酶活力单位，每小时μmol/gHb；▽P5’N初筛试验。

G6PD，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、6PGD，6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶、PK，丙酮酸激酶、ALD，醛缩酶、PFK，磷酸果糖激酶、LDH，乳酸脱氢酶、HK，己糖激酶、GPI，葡萄糖磷酸异构酶、ENOL，烯醇化酶、AK，腺苷酸激酶、ADA，腺苷脱氨酶、GR，谷胱甘肽还原酶、GSH-Px，谷胱甘肽过氧化物酶、ACE，乙酰胆碱酯酶、CAT，触酶、MR NADH，高铁血红蛋白还原酶、NADPH-diaphorase，NADPH黄递酶、P5’N，嘧啶5’-核苷酸酶、Na+-K+-ATPase，Na+-K+-ATP酶

第九节  自身免疫性溶血性贫血

【概述】

自身免疫性溶血性贫血系人体免疫功能调节紊乱，红细胞吸附自身不完全抗体IgA、IgC、IgM及C。补体，导致红细胞易被肝、脾脏内的巨噬细胞识别和吞噬，使红细胞的破坏增速而引起的一种溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血根据抗体作用于红细胞时所需的温度不同，可分为温抗体型（37℃）和冷抗体型（20℃以下）。根据发病原因分为原发性和继发性，后者常继发于造血系统肿瘤、感染性疾病、风湿病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）、免疫性疾病（低丙种球蛋白血症、免疫缺陷综合征、溃疡性结肠炎等）。由于患者常伴有基础疾病，故临床表现多样。抗人球蛋白试验（Coombs试验）大多为阳性。冷抗体型见于冷凝集素综合征及阵发性冷性血红蛋白尿症。

【临床表现】

1.起病缓急不一，多数徐缓，由感染引起者可急骤起病。

2.温抗体型多为女性，主要表现为慢性血管外溶血症状，个别急性病例可发声急性血管内溶血。

3.冷抗体型多见于中老年患者，遇冷后出现血红蛋白尿和肢端动脉痉挛，患者有手指和足趾发绀。

4.基础疾病的表现。

【诊断要点】

1.临床表现

（1）慢性血管外溶血症状。

（2）可能伴有基础疾病。

2.实验室检查

（1）不同程度的贫血，网织红细胞增高，白细胞在急性溶血时可增多。埃文斯综合征（Evan’s syndrome）时血小板亦减少。

（2）血清胆红素增高，以非结合胆红素为主。

（3）直接抗人球蛋白试验阳性。冷抗体型可有冷凝集素增多或冷热抗体（donath ladsteiner antibody，DL Antibody）。

（4）寻找基础疾病的诊断依据。

【治疗方案及原则】

1.治疗基础疾病与诱因。

2.温抗体型首选糖皮质激素治疗，剂量为泼尼松1mg/（kg·d），分次口服。待血红蛋白正常并稳定后，缓慢减量至停药。病情危重者，可用甲基泼尼松龙或氢化可的松静滴。

3.脾切除  适用于糖皮质激素治疗有效而所需泼尼松维持量超过15mg/d者。

4.免疫抑制剂  用于糖皮质激素或切脾无效者，选用硫唑嘌呤或环磷酰胺。

5.输血  尽可能不输或少输血，必要时可输生理盐水洗涤后的红细胞。

6.其他  可选用环孢素（适用于温抗体型）、免疫球蛋白。达那唑单独或与泼尼松合用。

7.冷抗体型  糖皮质激素及切脾无效。以保暖为主。苯丁酸氮芥（瘤可宁）或环磷酰胺有一定疗效，疗程至少3个月以上。避免输血，必要时应输注生理盐水洗涤的红细胞，并要加温至37℃后输注。

第十节  真性红细胞增多症

【概述】

真性红细胞增多症是一种由于多能造血干细胞克隆异常，导致红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。其病因未明。由于红细胞数量增多，临床表现为多血质、高血压、脾脏肿大、血栓形成及出血倾向等。实验室检查除红细胞数量增多外，伴白细胞和血小板增多。确定诊断靠同位素红细胞容量测定。真性红细胞增多症起病隐袭，进展缓慢，晚期可有各种转化，包括肝、脾髓样化生及门静脉高压症。

临床上，红细胞增多分为绝对增多和相对增多两种。红细胞绝对增多时红细胞容量是增加的，红细胞相对增多时则否。红细胞绝对增多又分为原发性（真性）红细胞增多和继发性红细胞增多两种。继发性红细胞增多是由于心、肺疾病造成的缺氧所致。真性红细胞增多症由于有白细胞增多和脾脏肿大，临床上应与慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化相鉴别。

（7）有条件可进行核素测定红细胞容量（51Cr红细胞标记法），男性≥36ml/kg，女性≥32ml/kg。

【治疗方案及原则】

1.放血疗法

2.药物治疗  根据具体情况选用以下药物：

（1）羟基脲0.5~2.0g/d，根据血象调整剂量。

（2）α-干扰素300万U，隔日皮下注射。

（3）三尖杉碱2~4mg/d，静滴，可连续或间歇应用至血红蛋白降至正常为止。

3.放射性核素32P治疗  32P静注，2~3个月后未达疗效者，可再次采用，适用于对放血及药物治疗效果不佳的老年患者。

4.对症治疗。

第二章   白细胞疾病

第一节  急性粒细胞缺乏症

【概述】

外周血中性粒细胞绝对值计数（白细胞总数×中性粒细胞百分比）低于0.5×109/L，称为粒细胞缺乏（agranulocytosis）。急性粒细胞缺乏症是指在某种有害因素下，短时间内外周血粒细胞陡降乃至完全缺乏，伴发热，严重感染的综合征。本综合征为一自复性过程，但患者可因极期感染导致死亡。国际再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症研究组（IAAAS）报道的发病率为3.4/（105·年）。急性粒细胞缺乏症多数为药物引起的免疫变态反应。早期报道死亡率较高，可达20%~40%，近年死亡率已降至0~10%。

【临床表现】

1.药物引起的急性粒细胞缺乏症起病急骤，可出现寒战、高热、头痛，常伴有口腔、咽部的坏死性溃疡，其他部位黏膜也可发生溃疡。少数病例可有黄疸，随着病情进展，患者迅速发生严重感染，乃至败血症，一般状况衰竭，导致死亡。如能保护渡过极期感染，白细胞和粒细胞总数可自行恢复，整个病程呈现陡降→极期→恢复→（可以超常）→正常的时相性经过。

2.周期性中性粒细胞减少症患者在中性粒细胞严重减少期间，常有口腔溃疡、口腔炎、咽炎和局部淋巴结肿大，甚至严重感染。发作周期为12~35天，平均21天，持续4~10天。

【诊断要点】

1.突然起病，高热和口咽黏膜坏死等症状，有可致中性粒细胞减少症的药物过敏史；

2.白细胞数和中性粒细胞数进行性急促下降，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L或缺如；

3.骨髓增生活跃或减低，粒系减少或明显成熟受阻；

4.如渡过极期，白细胞和粒细胞可自行恢复。

【治疗方案及原则】

1.病因治疗  停用可疑药物或可疑毒物。

2.一般处理  粒细胞缺乏患者出现发热时，应以内科急诊对待，立即入院治疗，有条件时应予逆向隔离。

3.感染的治疗  在进行皮肤、咽喉、血、尿、大便等部位的病菌培养后，立即给予经验性广谱抗生素治疗。选用的抗生素必须是杀菌剂，抗菌谱广，对毒性较强的G-菌有相加或协同效用。有效的联合方案通常包括一种广谱头孢菌素加一种氨基糖苷类或一种对绿脓杆菌有效的青霉素，如头孢拉定+丁胺卡那+哌拉西林。也可用广谱而又高效的单一抗生素作为首选药物，此类抗生素有头孢他啶、泰能及美平等。若病原菌明确，应根据药敏试验改用针对性窄谱抗生素。若未发现病原菌，但经治疗后病情得以控制者，在病情治愈后仍应继续给予口服抗生素7~14天。

4.应用集落刺激因子  主要有rhG-CSF[2~5μg/（kg·d），皮下注射和rhGM-CSF[3~10μg/（kg·d），皮下注射]。中性粒细胞绝对值计数>1.0×109/L时停用。

5.粒细胞输注  下列三种情况同时存在时应用，一般不用作预防性输注：①粒细胞<0.5×109/L；②有严重感染；③强效抗生素治疗48小时无效。

粒细胞输注的注意事项有：

（1）ABO血型相同，输前作交叉配血试验；

（2）最好在制备后6小时内输注，最多不超过24小时；

（3）输注前须经15~30Gy照射，以预防移植物抗宿主病（GVHD）；

（4）每次输注量应>1010/m2，每天一次，一般连用4~6天；

（5）输注速度不宜过快（一般控制在10×109/h），在输注过程中应密切观察，如出现呼吸困难、肺水肿、休克等严重不良反应，应立即停止输注。

6.其他治疗  肾上腺皮质激素的应用尚有争议，可使用泼尼松，30~60mg/d，如用药后无效即停药，以避免加重感染。

第二节  传染性单核细胞增多症

【概述】

传染性单核细胞增多症（IM）是一种由Epstein-Barr病毒（EBV）引起的传染性疾病，其典型表现为发热、咽炎、淋巴结肿大和外周血异型淋巴细胞增多。病程为自限性，平均持续时间约2~3周。

【临床表现】

1.症状和体征  主要发生于年轻成人，可集团性发病，亦可散发。患者有发热、倦怠、咽峡炎。淋巴结肿大以颈部双侧明显，脾脏轻度肿大，肝脏亦可肿大。少数患者还可有黄疸、皮疹、多发性神经炎等。散发病例的表现可不典型。本病为自限性，平均病程2~3周。

2.实验室检查

（1）血象：白细胞数正常或轻度增多，少数患者可减少。淋巴细胞百分比增高（常>50%白细胞），出现多量异型淋巴细胞，一般>10%白细胞，可高达60%以上。异型淋巴细胞的常见形态为大小较一般淋巴细胞稍大，形态似单核细胞，但核染色质粗糙深染，胞浆深蓝，不透亮，或胞浆量多，有少量嗜苯胺蓝颗粒。免疫表型检测主要是活化的CD8+T细胞和NK细胞。

（2）嗜异凝集试验（+）：需加做吸附试验，本病的嗜异性抗体不被豚鼠肾吸附，而被牛红细胞吸附。

（3）EBV抗体：抗病毒壳抗原（VCA）抗体（+），而抗EB病毒核抗原（EBNA）抗体（-）。

（4）少数患者可有肝功能试验异常或自身抗体。

【诊断要点】

1.典型的临床表现。

2.外周血片中有多量（一般>10%）异型淋巴细胞。

3.快速玻片嗜异凝集试验（+）  血清嗜异凝集试验（+）并经吸附试验验证。

4.EBV抗体检测（+）。

【治疗方案及原则】

本病为自限性，一般可自行恢复。患病期主要是加强护理，预防感染和对症治疗。有严重症状者可用短程肾上腺皮质激素治疗。

第三节  慢性嗜酸性粒细胞白血病

和特发性高嗜酸性粒细胞增多症

【概述】

慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）和特发性高嗜酸性粒细胞增多症（IHES）是一种外周血、骨髓和组织中嗜酸性粒细胞持续增多的多系统损害综合征。

【临床表现】

常见临床表现有发热、乏力、体重减轻、肌肉疼痛等。组织器官受累以心血管系统病变最为突出。约50%的患者有肺脏受累。神经系统受累表现有昏迷、精神错乱、共济失调及顽固性周围神经病等。肾损害者主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿，严重者可出现氮质血症。胃肠道受累可有腹泻和肠梗阻、肝脏肿大及肝功能异常。

【诊断要点】

1.外周血嗜酸性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，持续6个月以上，以成熟嗜酸性粒细胞为主，可见少量幼稚嗜酸性粒细胞。

2.骨髓中嗜酸性粒细胞比例增高，有各阶段幼稚嗜酸性粒细胞，原始粒细胞比例<20%。

3.嗜酸性粒细胞常有形态异常，如有空泡形成、嗜酸颗粒分布不均、伴嗜碱颗粒、核分叶过多等。

4.有脏器受累症状时，应进行相关的功能和物理检查，并做受损程度评估。

5.除外一切伴有反应性嗜酸性粒细胞增多的疾病，如过敏、寄生虫病、传染性疾病、Loeffler病和胶原病、木村病、T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、慢性粒细胞白血病、inv（16）/t（16；16）急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性疾病。

6.有条件的实验室可做FIP1L1-PDGFRα融合基因检测。

7.如果有克隆性染色体核型异常或其他单克隆嗜酸性粒细胞增生的证据，或外周血原始粒细胞>2%或骨髓原始粒细胞>5%而<20%时则诊断为CEL，否则诊断为IHES。

【治疗方案及原则】

1.CEL和IHES应以重要器官受累和功能障碍作为主要治疗指征。

2.嗜酸性粒细胞计数>100×109/L者，应考虑白细胞单采术。

3.糖皮质激素  常作为首选治疗，泼尼松1mg/（kg·d），口服，病情缓解后剂量逐渐减少，在2~3个月内减至半量，并进一步缓慢减少到能控制疾病的最小剂量。

4.细胞毒药物  泼尼松不能控制或所需剂量过大，可加用羟基脲治疗，1~2g/d，至白细胞降至<10×109/L后，小剂量维持或选用长春新碱、VI16等药物治疗。

5.甲磺酸伊马替尼（STI571）  最近研究证实FIP1L1-PDGFRα融合基因阳性患者对STI571治疗有效，初始剂量为100mg/d，疗效不佳可加量至400mg/d。

6.干扰素（IFN）[（1.0~6.0）×106U/次，每日或隔日，皮下注射]和环孢素（CsA[4mg/（kg·d）]，对糖皮质激素及羟基脲反应差的患者可以试用。

7.并发症的处理  HES常合并心脏病变，50%的患者有二尖瓣或三尖瓣膜受损，可行瓣膜修补或瓣膜置换术。心脏外科治疗可改善心脏受累者的心功能，延长其生存期。如有其他脏器受损的临床表现，应进行相应的处理。

8.造血干细胞移植  已有造血干细胞移植治疗成功的个案报道。如果患者一般状况允许，常规治疗无效、年龄小于50岁且有HLA相合供者的CEL患者，可考虑进行异基因造血干细胞移植。

第四节  骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组异质性后天性克隆性造血干细胞疾病，其共同特征是骨髓造血细胞发育异常（病态造血）伴有或不伴有原始细胞增多，以及无效造血，导致外周血细胞减少，并可出现少量原始细胞。一部分MDS患者可在数月至数年内转化为急性髓系白血病（AML）。

【分型】

1.FAB分型（表2-1）

表2-1  FAB的MDS分型

亚型	外周血		骨髓
	原始细胞%	单核细胞×109/L	原始细胞%	RS%*	Auer体
RA	<1		<5	<15	-
RARS	<1		<5	≥15	-
RAEB	<5	<1	5~19		-
RAEBT	>5	<1	20~29		+
CMML	<5	≥1	5~19		-

注：RA，难治性贫血；RARS，难治性贫血伴有RS；RS，环状铁粒幼细胞；RAEB，难治性贫血伴有原始细胞过多；RAEBT，转化中的RAEB；CMML，慢性粒单细胞白血病；*占红系细胞的%。

2.WHO分型（表2-2）

表2-2  WHO的MDS分型

亚型	外周血	骨髓
难治性贫血（RA）	贫血	仅有红系发育异常
	无原始细胞或罕见	原始细胞<5%
		环状铁粒幼细胞<15%

续表

亚型	外周血	骨髓
难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞（RARS）	贫血 无原始细胞或罕见	仅有红系发育异常 环状铁粒幼细胞≥15% 原始细胞<5%
难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD）	血细胞减少（两系减少或全血细胞减少） 无原始细胞或罕见 无Auer小体 单核细胞<1×109/L	髓系中≥2个系别中发育 异常的细胞≥10% 原始细胞<5% 无Auer小体 环状铁粒幼细胞<15%△
难治性血细胞减少伴有多系发育异常和环状铁粒幼细胞（RCMD-RS）	同RCMD	除环状铁粒幼细胞≥15%△外，余同RCMD
难治性贫血伴有原始细胞过多-Ⅰ（RAEB-Ⅰ）	血细胞减少 原始细胞<5% 无Auer小体 单核细胞<1×109/L	一系或多系发育异常 原始细胞5%~9% 无Auer小体
难治性贫血伴有原始细胞过多-Ⅱ（RAEB-Ⅱ）	血细胞减少 原始细胞5%~19% 有或无Auer小体 单核细胞<1×109/L	原始细胞10%~19% 余同RAEB-Ⅰ
MDS不能分类（MDS-U）	血细胞减少 无原始细胞或罕见 无Auer小体	粒系或巨核系一系发育异常 原始细胞<5% 无Auer小体

注：*表中发育异常的定义是发育异常形态学表现的细胞占该系细胞的10%或以上；

△指红系细胞的%

【临床表现】

1.症状和体征  起病相对缓慢，症状和体征主要是各种血细胞减少的反应。RA和RAS患者一般以顽固性贫血的相关表现为主，出血和感染较为少见，一般无肝、脾、淋巴结肿大。RAEB患者除贫血表现外，还可有出血和感染，较晚期患者且可出现肝、脾、淋巴结肿大。临近或发生白血病转化时，表现与AML基本相同。

2.血象和骨髓象

（1）血细胞发育异常的形态学：见表2-3.

（2）血象：一系或多系血细胞减少，随着病程进展，绝大多数患者均有全血细胞减少。

表2-3  MDS血细胞发育异常的形态学

	骨髓	外周血
红系	幼红细胞巨幼样变，核碎片核型异常，胞浆着色不均，有不规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核象	大（卵圆）红细胞增多，有核红细胞
粒系	较早期细胞嗜天青颗粒缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少或缺如，胞浆嗜碱着色不均（周边深染而核周缺染），成熟中性粒细胞颗粒缺如，胞浆持续嗜碱，假P-H核异常，核分叶过多，核叶形异常	中性粒细胞形态改变同骨髓中所见
巨核系	小巨核细胞（1~3个核），核分叶明显，多个小核大巨核细胞，淋巴细胞样巨核细胞，颗粒异常，巨大血小板	巨大血小板，偶见小巨核细胞

（3）骨髓象：有核细胞增多或正常，原始细胞占0%~19%。红系细胞百分比常明显增高，巨核细胞数量正常或增多。红、粒、巨核系细胞至少一系有明确的发育异常的形态改变。

3.其他实验室检查

（1）细胞遗传学检查：可有5q-、7q-、-5、-7、+8、11q-、17p-、20q-等异常。

（2）骨髓细胞培养：BFU-E、CFU-E、CFU-MK、CFU-GEMM集落减少或无生长，CFU-GM可为集落减少，而集簇增多。

【原发性MDS（primary MDS，pMDS）】

1.外周血  全血细胞减少是MDS患者最普遍也是最基本的表现。少数患者在病程早期可表现为贫血和白细胞或血小板较少。

2.骨髓

（1）穿刺液涂片：有核细胞增生程度增高或正常，原始细胞百分比正常或增高，红系细胞百分比明显增高，巨核细胞数目正常或增多，淋巴细胞百分比减低。红、粒、巨核系细胞至少一系有明确的发育异常的形态改变。

（2）活组织切片：

1）造血组织面积增大（>50%）或正常（30%~50%）。

2）造血细胞定位紊乱：红系细胞和巨核细胞不分布在窦周围，而分布在骨小梁旁区或小梁表面；粒系细胞不分布于骨小梁表面，而分布在小梁间中心区，并有聚集成簇的现象。

3）（粒系）不成熟前体细胞异常定位（abnormal localization of immature precursors，ALIP）现象：原粒细胞和早幼粒细胞在小梁间中心区形成集丛（3~5个细胞）或集簇（>5个细胞）。

3.常用抗贫血药物（维生素B12、维生素B6、叶酸）治疗无效。

4.既往无接受抗癌化疗和（或）放射治疗的历史。

5.能够排除已知可有类似血细胞形态异常的各种其他原发疾患。

对于诊断困难的病例，以下实验室检查结果有助于确诊：①有非随机性-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-等MDS常见的核型异常；②血细胞克隆性分析提示单克隆造血；③姊妹染色单体分化（SCD）试验延迟，或有其他造血细胞细胞周期延长的证据；④造血细胞有ras或fms等MDS可有的癌基因异常。

【治疗相关MDS（therapy-related MDS，t-MDS）】

t-MDS发生于曾接受细胞毒药物化疗和（或）放射治疗而获较长时间存活的患者，一般发生于上述治疗后4~6年。t-MDS的临床与血液学表现基本上与pMDS相似，但有一些特点：

1.常为多系血细胞发育异常；

2.骨髓增生减低的现象相对多见；

3.染色体核型异常发生率高，且多为复杂核型异常；

4.常常继续进展，转化为AML；

5.预后较pMDS明显为差。

【MDS合并骨髓增生低下】

约10%~15%的MDS患者在诊断时骨髓涂片示有核细胞明显减少，骨髓组织切片中造血组织面积缩小（60岁以下患者造血组织面积<30%，60岁以上患者<20%）。诊断所谓的增生低下型MDS必须有骨髓切片的组织学证据。

【MDS的国际预后积分系统（international prognostic scoring system，IPSS）】（表2-4）

表2-4  IPSS积分标准及危度划分

预后参数	积分
	0	0.5	1.0	1.5	2.0
骨髓原始细胞（%）	<5	5~10	-	11~20	21~30
染色体核型*	良好	中间	不良
外周血细胞减少☆
危度划分： 低危：0分 中危Ⅰ：0.5~1分 中危Ⅱ：1.5~2.0分 高危：≥2.5分

注：*预后良好核型：正常核型，-Y，5q-，20q-；

预后不良核型：复杂核型异常（≥3种异常）,7号染色体异常；

预后中间核型：除上述两类以外的其他核型异常；

☆指Hb<100g/L，ANC<1.8×109/L或PLT<100×109/L