| 发生时间 | 年 月 日 时 分 | 发生地点 | ||||||||
| 当 事 方 基 本 情 况 | ||||||||||
| 甲 方 | 姓 名 | 身份证号 | ||||||||
| 车牌号 | 车 型 | 联系电话 | ||||||||
| 保险公司 | 保单号 | |||||||||
| 乙 方 | 姓 名 | 身份证号 | ||||||||
| 车牌号 | 车型 | 联系电话 | ||||||||
| 保险公司 | 保单号 | |||||||||
| 碰撞损坏部位（□内选择打√） | ||||||||||
| 甲 方 | □车头 □右前方 □左前方 □车尾 □右后角 □左后角 □车身左侧 □车身右侧 | 乙 方 | □车头 □右前方 □左前方 □车尾 □右后角 □左后角 □车身左侧 □车身右侧 | |||||||
| 一方当事人的过错行为（□内选择打√） | ||||||||||
| 甲 方 | 1、追尾的 □ 2、逆行的 □ 3、倒车的 □ 4、溜车的 □ 5、开关车门的 □ 6、违反交通信号规定的 □ 7、未按规定让行的 □ 8、其它事故成因 | 乙 方 | 1、追尾的 □ 2、逆行的 □ 3、倒车的 □ 4、溜车的 □ 5、开关车门的 □ 6、违反交通信号规定的 □ 7、未按规定让行的 □ 8、其它事故成因 | |||||||
| 当事人责任和签名（□内选择打√） | ||||||||||
| 甲 方 | 乙 方 | |||||||||
| 本起事故是本人过错□、本人无过错□、双方共同过错□所致。以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任 签名：
年 月 日 | 本起事故是本人过错□、本人无过错□、双方共同过错□所致。以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任 签名： 年 月 日 | |||||||||
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