栋川社区老年人中医健康管理体质辨识表

一、基本情况

姓  名：               身份证号：                        年龄：       岁

民族：               性别：男□ 女□  婚姻状况：未婚□ 有配偶□ 无配偶□

身高(cm)        体重(kg)        腰围(市尺）        血压(mmHg)              

工作单位：                                    联系电话：                 

现住址（通讯地址）：                                       邮编：          

二、个人病史

□高血压    □肥胖症    □高脂血症   □糖尿病    □冠心病   □脑卒中    □支气管哮喘 □肿瘤      □骨质疏松症   □痛风       □癫痫     □精神病

□结核       □过敏性疾病 □胃和十二指肠溃疡         □遗传性、先天性疾病

□慢性阻塞性肺疾病        □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)      

□其他:___________________________                             _________

三、家族病史

□高血压    □肥胖症    □高脂血症   □糖尿病    □冠心病   □脑卒中    □支气管哮喘 □肿瘤      □骨质疏松症   □痛风       □癫痫     □精神病

□结核       □过敏性疾病 □胃和十二指肠溃疡         □遗传性、先天性疾病

□慢性阻塞性肺疾病        □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)      

□其他:_______________________________                            ______

四、过敏史

□青霉素    □磺胺    □链霉素   其他：