医院护理质量管理制度

分级护理制度

病员入院后由医师根据病情决定护理等级下达医嘱。

一、特级护理

1.病情依据

 1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。

 2）各种复杂或新开展的大手术后的患者

 3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

2.护理要求

 1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

 2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

 3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

 4）重症患者的生活护理均由护理人员完成。

 5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

二、一级护理

1.病情依据

 1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

 2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。

2.护理要求

 1）随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

 2）重症患者的生活护理应由护理人员完成。

 3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

三、二级护理

1.病情依据

 1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

 2）慢性病活动或生活大部分可以自理的患者。

2.护理要求

 1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。

 2）协助、督促、指导患者进行生活护理。   

四、三级护理

1.病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

2.护理要求：

 1）常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。

 2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

查对制度

1.医嘱查对制度

1）转抄和处理医嘱后，应做到每班查对。

2）转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名。

3）临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，然后执行。保留用过的空安瓿，须经两人核对后，方可弃去。

5）整理医嘱、治疗、服药单后，必须经第二人查对。

6）护士长每周总检查医嘱1～2次，并记录。

2.服药、注射、输液、处置查对制度

1）服药、注射、处置前必须严格执行“三查十对”制度。

三查：即摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，是否过期。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4）易致过敏药物，使用毒、麻、精神性药物时，给药前应询问有无过敏史。用前经过反复核对，用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

3.发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时查对作出合理解释，无误时方可执行。

4.输血查对制度

1）查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。

2）查输血卡上供血者姓名，血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。

3）查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

4）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。

5）输血完毕，短期内应保留血瓶，以备必要时检查。

1.饮食查对制度

1）以饮食单为依据，责任护士每日核对患者床前饮食卡一次，核对姓名、床号及饮食种类。

2）发食物前查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）开饭时，在患者床前再查对一次。

2.供应室查对制度

1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

3）发器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

护士长例会制度

1.护士长例会由护理部主任主持会议，各科室、病区护士长参加。

2.护士长例会定期召开，主要总结护理工作情况，传达上级会议精神，布置本周护理工作计划。

3.与会者要事先安排好会议前后的工作，做到不迟到早退、不中途离场，遇有特殊情况应向护理部请假，同时委派其他人员参加。

4.认真做好会议记录，并组织贯彻落实，督促检查。

护理质量检查考评制度

1.护理部对全院护理人员进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育，以强化护理人员质量意识。

2.护理质量考评由护理部统一负责并实施。

3.每季度末对医院护理质量进行全面质量考评，并综合评析。

4.科护士长组织本系统病区护士长，对所管辖病区护理质量进行检查、考核并有记录、评价、分析及改进措施，在护士长例会上进行反馈。

5.护士长按照质量标准成立病区护理质量管理小组，定期对本病区护理质量进行检查考核，并将考核结果、评价、改进措施向护理部反馈。

6.护理部、质控小组不定期对各病区护理质量随机抽查，并将抽查结果在护士长例会上反馈。

7.病区质量管理小组要随即抽查，发现问题及时纠正，定期对本病区护理质量进行检查、评析。

8.检查考评时应按护理质量标准严格考核，每季度将质控考评结果向医院医疗、护理质量管理委员会汇报，并与奖金挂钩。

9.护理部每年至少组织一次全员基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试，考试成绩与晋升挂钩。

10.护理部每月一次对运行病历进行抽查，并将抽查结果在护士长例会上进行反馈，以促进护理人员护理文书书写质量的不断提高。

11.护理部定期召开质控小组暨护士长例会，总结反馈考评情况，找出存在问题，提出改进措施。

护理查房制度

护理部每季度组织护士长进行全院护理查房一次，护士长每月组织护理人员进行一次护理查房，主要检查护理质量、病房管理，研究解决疑难问题结合实际提高护理质量。查房内容如下：

1.查以岗位责任制为中心的各班护理工作制度的落实情况。

2.查病房的整洁、安静、患者安全及患者卫生处置等情况。

3.查各项规章制度及护理常规掌握和贯彻执行情况。

4.查各种表格记录书写、消毒隔离制度及无菌技术操作等。

5.查重症患者的护理，提出重点，指出存在或要解决的问题。

6.护理缺陷登记报告处理制度查计划护理的内容及护理实施情况，组织大家进行讨论。

7.检查新业务的进展，进行效果评价。

8.病区护士长、主班护士应参加住院医师查房，征求对护理工作的意见，提高业务管理水平，及时制度或修订护理计划。

护理缺陷登记报告处理制度

1.各科室均应建立护理缺陷登记本，对所发生的护理缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。 

2.发生护理缺陷后应立即组织补救，并报告护理部和分管领导，同时做好善后工作。 

3.对发生的护理缺陷应由专家组成的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。 

4.护理部应建立相应的护理缺陷档案。对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。 

5.发生护理缺陷的所在科室应有讨论记录，护理部建有档案。 

6.对护理缺陷有鉴定委员会(鉴定小组)的讨论记录和鉴定意见及处理意见。 

7.对所发生的护理缺陷均有院、科两级的处理记录。无记录的或出现严重缺陷而未上报的按有关规定给予当事人及科室相应处理。

业务学习制度

1.全院业务学习，护理部备有签到单，除值班、病事假、外出履行公事等，其余均要参加，不得迟到、早退、无故缺席。未参加业务学习的人员一律写明原因，列入科室考核和全院护理人员业务考核。

2.凡外出参加、学术会，均应由护理部根据情况报院长审批后统一安排，科室不得自行组织。

3.各护理人员必须做业务学习笔记，对所发的学习讲稿要妥善保存。

4.对每次参加业务学习的时间做好统计，列入个人档案，作为晋升晋级的依据。

5.护理部逐步将讲课内容纳入护理理论和操作的考试考核内容。

护理人员继续教育制度

1.护理人员继续教育在医务科统一管理的前提下，由护理部具体负责实施，以注重医院护理人才的培养。

2.护理部负责根据医院医疗护理特色积极筹备继续教育护理项目，组织继续教育学习，督促护理人员按时完成继续教育学习。

3.定期安排组织护理讲座，邀请院外专家来院进行学术讲座，护理人员应积极参加相关科目学习。

4.凡经医院批准外出学习、参加学术活动者，返回后应在相应范围内汇报学习内容。

5.护理人员必须参加医院组织的相关医学护理知识培训，护理部定期考核并记录。

6.鼓励护理人员参加业余学历教育，但不得影响工作，脱产研究生学历教育人员应签署有关合同，交医务科、护理部、人事科备案。

护理安全制度及措施

1.定期对护理人员进行法制护理安全教育，增强护理安全措施，提高护理质量。

2.建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各级人员岗位责任制，加强护理工作事先控制。

3.护理部每季对护理质量定期检查，评价、纠正出现的问题，控制护理缺陷。

4.严格执行查对制度和差错事故登记报告制度，定期召开分析会，分析差错出现的原因，定出改进措施，视情节轻重给予必要处分，以减少差错，杜绝事故再次发生。

5.严格执行无菌技术，做好消毒隔离工作。对手术室、产婴室、ICU等重要部门，加强消毒隔离制度落实，定期进行细菌监测，对传染患者用过的衣、物、被、褥做好相应的终末消毒，防止医源性感染，控制院内感染。

6.严格执行交制度，值班护士要及时巡视病房。对危重、昏迷、小儿躁动等患者采取必要的保护措施，确保患者安全。

7.加强物品、药品、器械保管，并随时检查，及时补充。急救器械、药品应定位、定量存放、定期清点，专人管理，不得外借，以免影响抢救。加强毒麻药品的管理，毒、麻、剧、限、贵重药品要定量，标志明显，专人专柜保管。

8.做好患者管理，入院时做好宣教，使患者遵守住院规则。加强饮食管理，防止误食、滥食影响治疗和病情的食物。

9.对易燃、易爆、易损贵重物品，加强管理，专人负责，做好防火、防盗。

执行医嘱制度

1.每班护士都要查对医嘱，夜班查对当日白班医嘱；每周有护士长组织一次对本周全部医嘱的总查对、转抄和核对，并由查对护士签字。整理后的医嘱，需经另一护士查对后，方可执行。

2.需要下一班护士执行的临时医嘱，时要交代清楚，并在记录上表明。

3.护士对可疑的医嘱应查对清楚后再执行。医生下达的口头医嘱，护士要复诵一遍，经医生核实后方可执行。非紧急情况，护士不执行口头医嘱。

4.医生新下达的长期医嘱，如每日三次的治疗方案，护士在当日至少执行两次；每日两次的治疗方案，当日必须至少执行一次，如有必要应执行两次；每日一次方案，当日必须执行。

5.一般情况下，无医嘱护士不得对患者做对症处理。如遇危重患者需抢救的紧急情况，来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，处理后应做好记录，并及时向经治医师报告补记医嘱。

6.要及时将应手术或分娩后要停止术前和产后医嘱，而重开写的医嘱转抄至各执行单上。

护士工作站电脑管理制度

1.使用者必须使用本人的工号和密码登入，管好自己的密码，不得告诉他人，因密码管理不当所产生的后果，追究本人责任。

2.使用者不得超出所授权限的范围。

3.未经信息中心许可不得擅自修改任何界面；不得添加和删改系统中的任何文件；不得擅自开启机箱。

4.若电脑发生故障，在无法自行解决时，应与信息中心联系。

5.在暂停输入医嘱时，屏幕退至登陆状态。

6.任何未经许可的盘片不得擅自使用；不得玩电脑游戏。

7.若有违反制度、使用不当、造成硬件及软件损坏者，经信息中心查处后，给予扣罚处理。

8.病区需要增加操作护士，必须由护理部授权申请人姓名、工号和密码及权限要求。

护理差错事故管理制度

1.各科室均应建立差错事故登记报告本，及时查清差错事故发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。

2.发生差错事故应积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。指定熟悉全面情况的人员负责与家属做好思想工作。

3.发生差错事故时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。

4.发生严重差错或事故时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5.发生差错事故时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报医、护理部。

6.发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，后经发现，按情节轻重予以处分。

7.为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。

8.护理部质控小组应定期对所发生的护理缺陷进行性质评定，并提出防范措施。每年向全院护理人员进行差错事故总结，分析报告一次。如有重大差错或事故，应及时向全院护理人员进行总结、分析。

护理文书书写制度

1.基本要求

1）此处护理文书指根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录、血液循环观察单等，应存入病历中统一管理。

2）护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，根据医嘱和护理常规的要求进行记录。

3）住院护理病历书写应当使用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4）护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5）护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

7）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人的姓名，并保持原记录清楚、可辨。

8）因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9）病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

2.护理病历书写内容及要求

1）危重患者护理记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

A.护士应根据医嘱要求，观察患者病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间至少2小时记录1次。抢救患者应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补记。

B.护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等．

C.出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

D.每日下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。

E.病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

F.死亡患者应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

G.出院患者应写出院小结。

H.每次记录结束均需签全名。

2）一般患者护理记录：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

A.新入院患者记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果等。

B.病重、手术当日、病情发生变化、转入的患者，护士应根据医嘱要求随时做好记录。

C.手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术患者连续记录3天。

D.患者体温在38．5℃以上，应连续交，直至体温正常，病情变化随时记录。

E.给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

F.患者病情变化，应记录具体变化时间、观察处理情况。

G.Ⅰ级护理病情稳定的患者至少3～4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记录1次。

H.患者出院应写出院小结。

I.病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

J.每次记录结束均需签全名。

3）手术护理记录：手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数量的清点核对、患者出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

A.记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。

B.记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝(黑)墨水笔书写，用红墨水笔书写“阳性(+)“。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。

4）体温单：体温单为表格式，内容包括：患者姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。

A.除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝(黑)墨水笔书写。

B.眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。

C.住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1(2)【(2)表示第二次手术】。

D.体温、脉搏、呼吸栏

a)入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。   

b)体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“·”表示口温，“X”表示腋温，“⊙”表示肛温。脉搏用红“·”表示，呼吸用蓝(黑)“·”表示，点要圆，直径相当一小格，分别用红、蓝(黑)墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝(黑)墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝(黑)虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝(黑)墨水笔画“V”表示。如体温与脉搏相重，可在蓝(黑)点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红点外画一蓝(黑)圈表示。

E.下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏内。“E”表示灌肠，1／E表示灌肠后捧便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，“C”表示导尿，“*”表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。新人院患者当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理常规测量并记录，住院患者每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记“平车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。

F.注意事项

a)入院患者一日测四次体温、脉搏、呼吸，连测三天。

b)体温正常患者一日测一次体温、脉搏、呼吸。婴儿出生后每天测2次体温。

c)体温超过38。5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37．2℃～38．5℃之间，一日测四次。正常后一日四次体温、脉搏、呼吸，再测3天。    

d)每周至少测体重、血压各一次。

e)三天未排便者要予以处理。

f)患者离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应的时间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，体温、脉搏、呼吸不连线。

5）医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此处仅叙述与护士执行部分相关的内容。

A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。    

B.医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单(粘贴式)处。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。执行时间应具体到分钟。

C.长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱。  

D.临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行(st．或即刻)、临时备用(s．o．s)和需要时使用(p．r．n)，此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”(Discontinue)，并在其后用红墨水笔签全名，护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿”等。

E.药物皮肤试验，阴性用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性”，阳性用红墨水笔书写“阳性(+)”。同时在病历夹、患者床头等处做醒目标记。

F.医生下达医嘱，因患者预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉患者，并在医嘱上注明，签字。

住院病历管理制度

1.住院病历由护士负责管理。病历仅限于本病区医师与护士使用，任何人不得外借，其他人员未经同意一律不得擅自使用。

2.病历车应24小时上锁，钥匙由值班护士负责保管(日班由主班负责保管)。

3.使用病历时，医师应按规定填写借用登记，归还时注销。借用期间，如发生病史遗失，概由借用者负责。

4.抢救病人时，因情况紧急，无需立即登记，但病历应在当班医师及护士的视野之内。抢救结束，医师书写病史记录后立即放回病历车。

5.如因检查、治疗、会诊等需用病历时，应由护送人员按规定填写借用登记并负责保管，当天必须归还科室。

6.各班护士必须做好病历及钥匙的交工作，一旦发现有病历遗失，必须立即向护士长、科主任汇报，根据病历保管规定，追究相关人员的责任。

7.病区医师、护士无权向病人或家属提供或复印病历，如有纠纷或诉讼需要，日间通过医务科，双休日、节假日及夜间需通过总值班，在家属在场的情况下封存病史，次日交与医务科，方能启动复印程序。

8.复印病史程序详见医务科制订的有关规定。

护士值班、交制度

1.医院临床科、急诊科和病房护理人员实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。

2.当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。

3.严格按分级护理要求巡视患者，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

4.每班必须按时交，者必须提前15分钟到科室阅读报告，交接物品。者未到时，者不得离开岗位。

5.值班者必须在前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与者共同做好工作方可离开。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

6.中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。时如发现问题，应由者负责；后如因不清，发生差错事故或物品遗失，应由者负责。

7.报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如实习护士填写本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

8.晨会集体由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。要求做到本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查患者病情及病房管理情况。

9.中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。

10.内容：

1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理的情况，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细。                                                         

2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向者交待清楚。                                        

3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。                                                                  

4）常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交者均应签全名。                                                             

5）交者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

健康教育宣传制度

1.入院宣教(内容同住院指南)

2.疾病指导

目的：使病人了解自身疾病，处于接受治疗或手术的最佳状态。

1）针对病人的不同心理状态，进行心理护理；

2）介绍导致或诱发本病的主要因素；

3）介绍本病的症状和特点；

4）介绍本病特殊检查的必要性和注意事项；

5）说明饮食注意点及饮食对本病治疗的重要性；

6）说明本病允许的活动程度及休息对本病治疗的重要性。

3.治疗指导

目的：使病人相信现代医学的有效性，医患合作愉快。

1）向病人解释本病的主要治疗或手术方法；

2）介绍主要药物的名称、介入或手术治疗的过程及所需要配合的事项；

3）说明药物服用的注意事项(如降糖药、抗心律失常药等)，静脉用药的目的、注意点等。

4.手术后指导

目的：针对内科介入治疗、外科手术病人所作的宣教。

1）术后进食的时间及种类；

2）体位选择的目的及配合事项；

3）床上活动的目的和方法；

4）下床活动的目的、时间及注意点；

5）各类导管放置目的及注意事项；

6）特殊功能锻炼的方法和步骤；

7）指导伤口的管理方法。

5.康复及出院指导

1）介绍心理与疾病的关系；

2）介绍饮食种类及注意事项；

3）各类药物的服用方法及康复期相关治疗的注意事项；

4）介绍功能锻炼的方法；

5）介绍疾病的自我观察及预防的保健知识；

6）指导病人建立良好的健康行为和生活习惯；

7）出院后随访的有关注意事项。

6.健康宣传

1）医护人员可利用门诊候诊时间和病区工休会进行口头讲解或配合录像、幻灯、模型等方式的集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识。

2）利用讲座、黑板报、宣传栏普及精神卫生知识，对患者进行卫生宣传教育，帮助患者认识疾病，遵医治疗，巩固疗效，防止复发。

抢救室周事制度

1.抢救室所有仪器、药品等根据有关规定按时检查，凡性能良好、数量相符的，以“好”  表示。

2.如有病人抢救，使用后的仪器或设备必须及时清理和消毒，并再次检查其性能，记录于周事栏内。

3.如发生仪器故障，在周事记录栏内注明“故障”，并及时报修，并在备注栏内注明仪器故障日期、维修时间、维修人和护士长签名。

4.每周清扫卫生一次，每周紫外线消毒一次。

5.抢救室必须由专人负责，责任到人。护士长必须每周检查一次，并用红笔记录。

6.贵重仪器必须由专人负责，并挂牌。抢救室药品、仪器等物品不得外借。

病人入院、出院工作制度

1.由本院门诊或急诊医师按病情决定患者是否住院。门诊医师与住院部病房联系，有床位后才签证收入，患者持住院证、门诊病历到住院部办理住院手续。

2.患者住院应登记联系人姓名、住址、电话号码；入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。

3.危重患者需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。

4.住院部建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。

5.入院患者病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。

6.由主管医师或负责医师决定患者何时出院，并通知患者本人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院部办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。

7.对病情不宜出院但是患者或家属要求出院者，医师应当加以劝阻，如说服无效应报告科室主任及医务科批准，并由患者或家属出具相关手续，在病历中详细记录。

8.对诊断明确而无需在本院继续治疗的一般慢性疾病患者，应作出院处理或转入社区医疗中心治疗观察。

9.做好出院前的卫生宣教或出院指导工作，告知注意事项，征求患者或家属对医疗、护理工作的意见。

10.患者自动出院者，应在病历中记载清楚，告知患者家属预后，医院概不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。

病房管理制度

1.病房由护士长负责管理，主治或高年资住院医师积极协助。

2.定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想，生活管理等工作。

3.保持病房整洁、舒适、安静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻，说话轻，操作轻。

4.统—病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

6.医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时带口罩。禁止在工作期间吸烟。

7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。

9.定期召开工休座谈会，征求意见，改进病房工作。

10.病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

11.病房内不得吸烟，不得，不得乱接电器，不得大声喧哗，不得饮酒。 

治疗室、换药室、护士办公室保洁制度

1.治疗室、换药室严格区分清洁区、污染区，并保持室内清洁，防止交叉感染。

2.每日治疗前通风半小时，每日紫外线照射。

3.清洁整顿应在治疗后进行，先拖后擦，治疗中不得清扫，每班清洁整顿1-2次，并保持整洁。

4.各种物品定位放置，交接清点，用后归放原处。

5.各种盘子每班用消毒巾擦试1-2次，不得有灰尘和污垢。

6.治疗室内不得存放私人物品，以保整洁和防止交叉感染。

7.用后的废品及时清理，并将污物桶刷洗干净，不得积有污垢。

8.禁止抽烟，保持肃静。

9.每周大清扫一次。

10.护士办公室每日清扫，非医务人员及工作人员不得进入治疗室、换药室。

11.清扫时应用专用拖布，用后清洗，挂起晾干。

床单元终末处理制度

1.病人出院后应立即清除床单元的一切用品。

2.被褥送被服仓库按规定消毒处理。

3.被单、被套、中单送至洗衣房清洗。

4.床架、床头柜分别用消毒液湿抹后，再用清水擦干使用。

5.对传染病人使用过的物品，按隔离消毒制度执行，床单元根据病种不同作相应的消毒液湿抹或甲醛薰蒸后使用。

6.检查病床各部位，注意有无损坏，如有损坏，及时修理。

工休座谈会制度

1.工休座谈会每月召开一次，由护士长或指定的高年资护士召集，也可由经管医师召集。

2.参加人员：医务科、护理部、病区护士长、病区医师和护士及病区内病人或家属。

3.工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此制定整改措施，改善和提高工作质量。

4.开会前二天召集人应通知病人代表收集意见、建议。

5.临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。

6.对病人的意见及建议能够改进和采纳的，应立即协调有关部门及人员解决，因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。

7.有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内作出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。

8.医务人员不得因病人提出意见以任何方式难及报复病人。

探视、陪伴制度

1.按照医院规定时间探视患者，监护室患者、新生儿室婴儿不得探视、陪护，传染病患者不得陪护。

2.危重患者的家属持病危通知单可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应向患者家属做好解释工作。

3.住院患者因病情需要陪护者，经主管医师或护士长共同研究后批准。

4.在查房及治疗时间，陪护人员应主动离开病房。如须了解病情，待查房结束后向医护人员询问。陪护人员外出时，应与值班医务人员联系，取得同意后方可离开。

5.探视、陪护人员应当遵守医院规章制度，文明礼貌，服从医院工作人员管理，遵守以下规定：

1）不得翻阅医疗文书及相关资料，不得谈论有碍患者健康和治疗的事宜，不得将患者私自代出院外。未经允许不得请院外医师会诊和私自给患者用药。

2）探视、陪护人员只准到所探视、陪护的病房，不得乱窜其他病房。

3）不得使用患者的用具，不得在患者的病床上坐、卧，以免引起交叉感染。

4）陪伴和探视人员应遵守病房制度，爱护公物，节约水电，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。

5）探视、陪护人员发生传染性疾病(含上呼吸道感染)时，不得探视和陪护。

6）查房及治疗时间，探视、陪护人员应主动离开病房。如须了解病情，待查房结束后向医护人员询问。

饮食管理制度

1.病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知营养室，做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2.对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

3.开饭时，对生活不能自理的病人要给以协助。

4.开饭时工作人员要洗手、戴口罩、保持衣帽整洁，并严格执行查对制度，避免差错。

5.注意冬季的饮食保暖，配餐员要将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。

6.护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养，并随时征求病人意见，及时和营养室取得联系，加以改进。

病区物品管理制度

1.在护士长指导下，各类物品指定专人分工管理，建立账目分类，做到帐物相符，每周核对，每月清点，如有不符查明原因。

2.掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养，防止生锈、虫蛀、霉烂，提高使用率。

3.借出的物品必须有登记手续，经手人要签名。重要物品须经护士长同意后方可借出，抢救器材一律不外借。

4.护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。

5.护士长定期请医院后勤人员检查病区物品损坏情况，及时维修及补充，同时做好登记手续。

医疗器械管理制度

1.各科医疗器械要设专人管理，定期维修、保养。

2.凡有大型医疗器械或精密仪器的科室，交时要交仪器的使用状况，有记录。

3.新购入的大型医疗器械必须按说明书要求，掌握机器性能，安装和使用程序，经试用后再纳入正常使用，并注意安全。

4.在病人使用的过程中如出现仪器故障，立即离断电源，方可再作处理。

5.各科对贵重大型医疗器械必须制定保养、检查、操作等规程，并认真执行。

6.贵重仪器不得随意改装、拆卸，必要时报请行政后勤科及医院部批准后方可实行。

7.医疗器械设备要每季检查一次，并汇报检查结果。

8.器械管理工作人员在工作调动时履行交接手续。

9.各科建立贵重仪器使用、检查、维修登记本。

护理病区内部竞争制度

1.实施“护理病区内部竞争制度”，目的是进一步理顺护理管理程序，明确护理人员岗位职责，落实质量管理责任；合理使用人力、物力资源，最大限度地挖掘、调动护理人员的工作潜能和积极性，规范护理行为，改善服务态度，拓展服务内容，提升服务水准，促进服务品质的提高；全面培养护理人员的综合能力，塑造一支高素质的护理队伍，使护理工作持续改进与提高。

2.实行病区制管理，病区管理与临床科室管理分离。

3.实行病区护士长负责制，每个病区为一护理组，设护士长1人。

4.各病区实行24小时三班制排班，由护士长统一排班，合理调配使用人员。遇有长期病假（一个月以上）、产假者需增加人员，由病区护士长向护理部提出申请。

5.护士长全面负责本病区护理质量管理、人员考核、绩效工资分配等。

6.原则上同一专科疾病相对集中于同一病区，为了真正作到竞争，提倡跨病区收治。临床科室可以选择病区安排病人，病人也可以自主选择病区。在住院期间，医生或病人对该病区的工作不满意时，可重新选择病区。重新选择病区后，该病人的所有收费归入转科后的科室。

7.病区内的所有物品、设施由护士长统一管理，需要增加和更新的由护士长提出申请。一般消耗性物品由护士长统一请领、保管。

病区明星护士评选办法

1.院部成立考核评选小组，由业务院长、护理部主任任正、副组长，全院护士长为小组成员。

2.实行院、科二级考核制度。以病区住院病人意见、科主任和全科人员的意见、各项考核结果为依据。

3.每季度评选一次，由评选小组例会讨论，各病区评选一名明星护士，如病区没有符合条件者，则空缺。

4.评选结果结果上报院务会通过，并在月总结会上公布。当选的明星护士佩带标志上岗，并奖励800元以资鼓励。

5.此项活动实行动态管理，严格要求，保证质量，考核评选小组按考核要求，严格把关，确实把在护理岗位上勤奋学习、扎实工作、业绩突出的优秀护士评出来。在评选中坚持实事求是、客观、公正、公开、公平的原则，不走过场。

附件一：明星护士评选方法及标准

1.每月各病区护士长将护士月考核结果反馈给考核小组。

2.设立明星护士评选信箱，由各病区医护人员无记名投票，每季度护理部持流动信箱收集投票。得票率90%以上为100分，每降低1个百分点则减少1分。

3.每月评选小组向各病区出院、在院病人发放《明星护士评选问卷调查表》50张，根据提名数多少和每张调查表的得分，计算出总分，依次排列。

4.评选标准为总成绩95分以上（包括95分）当选，若一个病区产生多名95分以上，则取最高分者为明星护士 

5.病区考核结果占30%，病人问卷调查结果占30%，医护人员无记名投票占20%，评选小组考核意见占20%。

附件二：明星护士评选问卷调查表

亲爱的病员同志：

我院正在开展明星护士评选活动，请根据您的亲身感受和所见所闻，对以下每个问题，满意者在前面打“∨”，谢谢合作！

在您住院期间，您认为该病区谁可以当选明星护士＿＿＿＿＿。

理由是：（以下每题10分）

1.该护士在您入院后，认真介绍住院须知、安全注意事项等。

2.每次做基础护理前主动问好，关心您的睡眠和饮食。

3.当您提出疑问时，能耐心、认真的解释和说明。

4.您遇到问题和困难，能主动尽力帮助解决，让您满意。

5.护理技术操作熟练，如给您输液、打针时，手法轻，无痛苦。

6.在给您打针、发药、量体温、更换输液时，每次均核对您的姓名、床号。

7.发药时，能指导您按时服药。

8.经常到病房观察您的病情，并关照注意事项。

9.该护士走路轻、动作轻、讲话声音轻。

10.该护士形象大方、语言温和、对人热情、态度和蔼。

11.您认为该护士还有那些好的方面或意见要求？

床位号                姓名           

                                 二〇〇    年   月    日

自杀、其他行为紊乱病人的管理制度

1.发现和怀疑病人存在或有潜在的自杀意图时，应告知主管医生或值班医生，报告护士长或总值班，并建议安排精神科有关人员会诊。同时告知病人家属或单位并记录。

2.提供持续的护理观察，以保护病人及其他人员的安全，病人家属需陪伴病人。

3.提供安全的环境，病房内应尽可能避免危险或潜在危险性物品的存在（如剪刀、剃须刀片、火柴、玻璃和皮带等），并在尊重病人及事先通知的前提下采取安全措施，以尽可能取得病人及家属的理解。

4.在护理记录单上记录所有取下的物品并交给病人家属。

5.如果精神科会诊确定病人有自杀倾向，在病情允许的情况下，应尽可能快地把病人转送至精神病专科医院或病房治疗；如果病情不稳定，应把病人转送至重症监护房或隔离在病房中单独的房间内，并根据病人的情况提供持续的内、外科管理及生命支持措施，并在转运精神病医院之前给予病人特别护理，同时尽早转送至精神病医院或病房。

6.如果病人已实施自杀，护士应立即评估病人气道、呼吸、循环情况，同时立即与值班医生和主管医生联系，并配合进行必要的抢救。通知护士长或护理总值班室，通知病人家属，做好详细的护理记录，并填好“意外事件报告单”交于护士长。

病人失踪管理制度

1.当员工找遍任何可能的区域均未能发现病人行踪时称为病人失踪。

2.新病人入院时，责任护士告知病人住院期间不得擅自离院，并由其在住院须知上签名。

3.护士发现病人无故不在病房1小时，就应该开始寻找并报告医生病人的床号、姓名，寻找的区域，同时寻找联系人。

4.持续寻找病人2小时无结果，应该报告护士长或护理总值班病人的床号、姓名，病人诊断及特殊关注点，寻找病人去向所作的努力及采取的措施。

5.4小时后仍未发现病人去向的，应告知行政总值班。若晚上9点以后发现病人失踪，应立即报告病人的床号、姓名、医疗诊断及特殊关注点，最后一次发现病人的地方，病人的家庭住址，任何有关病人去向的线索及病人的衣着情况及身体状况。

6.责任护士记录有关病人失踪情况及寻找病人所采取的措施，并按规定完成“意外事件报告表”。

临终关怀制度

1.护理人员接受临终关护方面的继续教育，主要包括：临终关护的概念和基本知识；临终病人及其家属生理-心理、社会、文化方面的评估；临终关怀伦理原则和关护原则；临终病人的疼痛处理。

2.护理人员应当尊重临终病人的权利，维护其舒适和尊严。

3.根据病人和家属的愿望，对原发疾病和继发症状进行适当的处理，控制疼痛。

4.给予病人心理精神支持，倾听病人、家属，提供机会让其表达他们的感受和意愿，尊重他们的需要、信仰、价值观、意愿。

5.让病人及其家属参与治疗讨论和决定过程。

6.尊重病人的知情权，对病人的病情和治疗方案进行告知。

7.尊重病人的医疗决策权，对放弃进一步治疗的要详细告知结果和处理程序。

8.在相应的记录单上记录病人的需要、治疗措施和反应，对病人及其家属家属的教育和反应。

死亡病人管理制度

1.当主管医生或值班医生对某一病人做出死亡诊断后，应由医生向家属说明。医护人员要对家属进行安慰，并及时对尸体进行处理。

2.护士填写两张尸体鉴别单，并将尸体护理的物品准备齐全后推至床边。在无特殊情况下，尸体应在病人死亡后2小时内移离病房。

3.尸体护理用物包括：平车，中单，隔离衣，一次性手套，毛巾，面盆，梳子，棉签，松节油，绷带，一次性垫子，两张尸体鉴别单(姓名、病历号、性别、年龄、死亡时间)，病人服，棉球，弯盘，纱布，胶布，尸单。

4.尸体护理操作程序为：护士穿隔离衣，戴手套，轻轻合上死者眼睑，拔出死者身上的各种管道（包括胸腔引流管、输液通路等），脱去衣服，清洁尸体，装上假牙，填塞有引流物的腔道，梳头，穿上衣裤，将第一张尸体鉴别单别于胸前。

5.若家属在旁观看尸体护理或在病房外等候，在尸体护理结束后应安排家属查看尸体，并提供他们与遗体独处的机会。

6.如果病人死亡时，病人的直系亲属在场，应尽可能当场让家属领回死者所有的私人物品，并由家属在物品接受单上签字。 

7.对于家属对死因有异议的病人（涉及或怀疑凶杀、自杀等情况死亡的病人），应及时报告医务科或行政总值班，并将其所有的物品保持原样，直至等相关人员到场。这些物品均应列人清单，并记载人病人的病历资料中。死者的衣物等物品应随尸体一起移送至尸体解剖部门或殡仪馆。

8.如果存在家庭纠纷，医院的工作人员勿移动死者的物品，应由家属自行处理。

9.若病人死亡后家属表示想运回尸体的，在办理出院手续后由家属自行运回；若家属表示尸体存放于医院太平间或当时家属不在场的，则按以下程序将尸体送太平间：

1)将防水垫置于臀部下并拉至两大腿根部。

2)将两腕、两踝分别捆紧，托起下颌。

3)用尸单将尸体从头至脚裹好。

4)将第二张尸体鉴别单粘贴于胸前。

5)将尸体放置于平车上，并用被单盖好。

6)护士在完成尸体护理后，及时通知发送调配部工人将尸体移送至太平间。

7)如无特殊情况，尸体移送至太平间后，尽量不安排家属到太平间看望遗体。如家属确有特殊情况需要到太平间看望遗体，在征得医务科的同意后，可以在管理人员在场的情况下予以看望。看望时间尽量安排在病人死后12小时内。

10.病人死亡后，医生应在宣布病人死亡后，迅速在病程录中作好记录，内容应包括死者的姓名、性别、年龄、住院号、疾病诊断、死亡原因以及抢救过程；护理记录单应记录导致死亡的情况、被通知医生的姓名及宣布病人死亡的医生的姓名、所通知的家属成员或死亡时在场的人员、死亡之后即刻中止的有关输液管及引流管等的护理并签名。

11.病人死亡后，必须由本院具有执业医生资格的医生及时做出明确的死亡诊断，开具死亡证明书，并告知家属到医务科盖章。

12.出入院处在家属结帐后，应问明家属何时由殡仪馆的汽车来院搬运遗体，并及时和殡仪馆取得联系。

13.医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，医方应在第一时间主动提出尸检，尸检应经死者近亲属同意并签字。

急诊病人接待管理制度

1.无论病人是否有付费能力，急诊科为所有需急诊处置的病人提供标准的急诊服务、初步检查和急救治疗。

2.未满14周岁的儿童、烧伤病人和急性传染病病人在病情允许的情况下，须向专科医院转送。

3.急诊科医生为病人作初步检查和处理后，如发现病人有专科方面的问题，则应及时呼叫相应专科值班医生会诊。

4.对须急诊留观的病人，原则上观察24小时；对于留观时间超过24小时的病人，必须由专科医生会诊。

5.病人的专科主管医生负责病人的全部诊治和最后安置工作。

6.观察室护士负责观察病人的生命体征、记录病情变化，给予生命支持治疗，及时与病人的主管医生联系并告之病情变化，如情况紧急请急诊医生协助处理，检查医嘱的执行情况，做好沟通与协调工作。

7.病人入住急诊观察室，须按规定办理人住手续，预交预付金，出观察室时统一结算。

8.对身份不明的病人，在身份确认前由急诊科通过电话联系给身份不明者挂号获取病历号。如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名、日期、病历号、性别等，并报告行政总值班或医务科。收费处根据行政总值班或医务科批示办理相关手续。

9.身份不明的病人身份确认后：有责任护士联系病人家属，确认患者身份，并填写病人正确姓名、年龄等信息。未住院的无名病人如在离开急诊室时其身份已得到确认，护士应在急诊病历上记录，并通知收费处修改病人入院资料；如患者在离开急诊室时其身份未得到确认，则患者应在下次就诊时凭身份证去门诊病案室更改。

手术规则

1.主管医生根据部门工作常规，做好下列术前准备工作：

1）病人评估包括病史和体检，并记录在病历上；对于急诊手术病人，至少须完成首次病程录。

2）常规诊断性检查：血常规、尿常规、凝血四项、血糖、胸片、心电图；专科检查项目根据各专科规定，并把检查结果归入病历；在院病人住院时间超过两周者，术前应重新对病人进行检查。

3）术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

4）重大手术，疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批。

2.术前向病人及其家属做好手术解释和教育工作，并记录在病程录上，包括拟进行的手术的风险和预期的治疗效果、可能发生的并发症、其它可供病人选择的手术和非手术疗法、术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险、其它可供选择的替代品等，由病人或家属按规定在知情同意书上签名，具体按“病人知情同意”执行。

3.切除的任何组织标本均需送病理检查。手术医生必须及时追踪病理检查结果，如病人在出病理结果前已出院，必须告诉病人复诊时间。对医生未估计到的异常病理结果，病理科根据制度“检查结果报告时间”进行报告，主管医生及时联系病人，使之得到及时处理。

4.病人病情和所施行的手术，监测病人在术中和术后一定时间内的生理状况，记录在病历中指定的地方，并根据监测的结果决定下一步对策。

5.手术的医生在病人离开手术室时，完成术后首次病程记录，在术后当日当班内完成手术记录。

6.首次病程录须记录手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、主刀或一助医生签名等。

7.记录须记录一般项目(患者姓名、床位号、病历号)、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

8.手术病人术后治疗和护理计划包括护理级别、进一步的监测、治疗及用药等，并记录在指定的地方。

9.手术患者的交接工作。

手术室参观制度

1.参观人员必须服从手术管理中心工作人员指挥，更换手术室专用的衣帽、鞋、口罩，佩 带参观胸卡，并将自己的衣物、鞋放人指定的柜内，待手术一切准备就绪后方可进入指定的手术间，离去时将用物放回指定的地方，切勿随意乱丢。

2.进人手术室保持室内整洁、安静，不得大声喧哗或交谈与手术无关的话题。

3.本科室医师或实习医师参观手术时，须在手术通知单上注明参观人数、姓名，由手术中心发放参观卡，凭卡参观，原则上只限参观与本科室有关的手术。  

4.外院医生参观手术时，须事先征得医务科同意，由医务科与术者、手术管理中心主任联系，允许后方可进入。

5.实习生的安排由带教医生事先与手术中心联系，并由带教医生带入。示教手术应在通知单上加以注明，以便合理安排。

6.每台手术参观人员严格控制在3人以内。手术开始30分钟后谢绝参观。

7.参观人员应服从手术室人员的管理，按照参观证的号码进入指定手术间参观手术，不得在手术间内来回走动或进入其它手术间。

8.参观人员未经允许严禁随意搬动、拿取室内设备、器械及物品，巡回护士负责监督检查。

9.参观手术者必须严格遵守无菌操作原则，与手术者保持一定距离，不得离手术台过近(应>30cm)或站得过高，以免影响无菌操作及手术进行。

10.患者亲友、与手术无关人员及特殊感染手术、夜间急诊手术谢绝参观。

手术接送病人制度

1.在术前一小时由手术室工作人员按手术通知单，到病房接手术患者。

2.接送患者途中注意保暖和防护，防止碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重 的患者应有经治医师护送。

3.仔细核对患者姓名、性别、年龄、病室、床号、手术名称、手术部位、手术时间。

4.检查术前医嘱执行情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等。

5.根据手术要求携带病历、输液用物、X光片及特殊用品，与病房护士交接登记、签字。

6.患者进手术室前必须更换干净的患者服，带手术帽，个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等贵重物品不得带人手术室。

7.根据手术通知单上手术间编号将患者安排在手术间内，自行步人手术室的患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。

8.接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，接入手术间后应专人守护，必要时上约束带，防止坠床。

9.手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、危重患者及其他需要监护的特殊患者，术后送麻醉监护室或ICU病房。

10.护送途中严密观察手术患者的生命体征，保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。

11.与病房责任护士和（或）值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品等，交接清楚，签字。

手术物品清点制度

1.器械护士应比手术医生早15～20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品 定位放置。

2.清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球等彻底清理，于手术开始前将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。

3.手术开始前，器械护士、巡回护士和手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记(手术物品清点单)，术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。

4.每次清点完毕，器械护土应核对登记数目，准确后方能确立。

5.不得与麻醉医生、实习学生及其它参观手术的人员清点物品。

6.手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。

7.器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎线、缝扎线的残端，医生不能自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回器械护士，不得乱丢或堆在手术区。

8.深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引流物等，应将其种类和数量记录于麻醉单上，术后取出时应与记录单记录相符，以免遗留于患者体内。

9.凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间外。

10.关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符应及时通知手术医生查找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级处理。

11.医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区别，以免混淆。

12.手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等物品，无误后方可将术中用物撤离手术间。

13.手术中途，一般不换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品的数目，共同签名；否则不得。

14.连续接台手术时，应将上台手术清点物品全部清理完毕，再开始下台手术。

15.巡回护士在手术的始终，均应严密观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

手术标本管理送检制度

1.凡手术取下的标本，未经医师允许，任何人不得私自处理。

2.标本应放在指定地点，专人负责管理、送检。

3.器械护士负责手术台上标本管理，手术中切下的组织、器官、抽取的分泌物、取出的异物等，器械护士应将其放于盛有盐水的小杯(小碗)内，必要时用丝线接扎或钳子夹持做标记，妥善放于器械台上。若为较大的标本，表面可用盐水纱垫覆盖，注意防止干燥或丢失。

4.冰冻切片的标本，手术医师于术前填写好病理标本检查单送病理科，并与之联系，术中由手术室负责送标本至病理科。巡回护士应将标本立即放人盛器内，贴上标签(标明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位)，连同写好的病理标本检查单交护士站，立即送病理科，当面交该科负责人员并签字登记。

5.病理检查标本，术毕由器械护士交给手术医师，手术医师将标本放人有固定液的盛器内，贴上标签，再将病理标本检查单、标本送检。登记本中的内容逐项填写清楚，并与标本校对后放标本台上，每份标本的数量应注明。

6.由手术室专人负责每日标本送检。送检前分别由主班护士、送检员再次核对：标本容器上的标签与检查单是否一致、送检标本与填写的标本是否一致、多个标本是否分别放置、送检标本份数与登记本所填的各项内容是否相符，无误后由送检员送检。

7.病理科接到标本后，逐项核查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

8.特殊感染性标本应注明。

9.遇有不合格标本，及时与手术医师联系或带回处理。

手术室仪器设备管理制度

1.按规定进行仪器设备申购、请领、使用和报废。

2.由专人保管，有帐册，定期检查，帐物相符。定位放置，同时必须有防尘、防潮措施， 使用后立即放回原来的位置。

3.建立设备档案。应把仪器设备的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人和使用科室等写在专门的登记本。

4.制订仪器设备使用操作常规，熟悉仪器的使用原理，操作步骤，清洁、消毒和保养方法，做好使用前培训。

5.设程序操作卡悬挂在仪器旁，随时提供操作提示。

6.建立设备管理登记本，记录每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。

7.使用后立即清洁，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

8.根据厂商说明书的仪器消毒灭菌要求采用合适的消毒灭菌方法。

9.定期检查保养，发现问题及时请专业人员维修。

10.贵重、精密仪器一般不外借，紧急情况下须经得医院医务科和手术室护士长同意并登记后方可外借。

11.管理人员要熟悉掌握所管辖的各种仪器设备的使用操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率。

手术室药品管理使用制度

1.药物室、药柜专人负责管理，统一领取药品。

2.根据药品种类、性质、分别放置，按顺序编号，定位存放，并有明显标志，每日检查，保证随时应用。

3.根据手术所用药品量，设定基数，基数不宜过多，以免过期积压变质。

4.、剧毒药必须上锁，建立严格的领取、交制度。每天清理处方和基数，发现不符及时追查。

5.急救药品定点放置，每日检查，及时补充，保持一定基数，以利抢救急需。

6.定期清点，检查药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。

7.熟悉常用药品的药名、药理作用、用途、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。

8.熟练掌握各种消毒剂的有效浓度、配制方法、使用用法，正确使用。

9.用药时，严格执行查对制度，口头医嘱执行前后复述一遍，两人核对无误后方可用药。

10.麻醉中特殊用药，须经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。

手术室器械、布类敷料保管保养制度

1.手术器械及布类敷料一律由手术室负责申领、保管及统一提供使用。

2.专人管理，按类分放，定期清点，帐物相符。

3.手术器械分类放置于器械柜内，贵重、精细器械专柜存放，保持器械柜内清洁整齐，摆放有序，标签醒目。

4.手术器械包内设器械基数卡，数卡相符，做到规格化、数字化，便于清点。

5.贵重、精细器械建立“使用登记本”，每次使用均应登记。不可用精细器械夹持厚重物品或互相碰撞，注意保护利刃和尖端。

6.手术器械使用后，应立即彻底清洗、烘干、上油、收入器械柜内，如有部件缺失，及时查找，防止丢失。贵重、精细器械应立即交还专管人员。

7.严禁将手术器械私自拿出手术室外或挪作他用。

8.精细器械不宜与普通器械混放消毒，以免压坏和碰损器械，严禁用火焰法对精细器械进行消毒，以免损坏器械。

9.定期对器械进行集中保养，保证性能良好，防止生锈。如有损坏和丢失，应立即报告护士长，及时补充，以免影响手术开展。

10.手术器械一般不外借，特殊情况须经医务科、护士长同意并登记后方可外借。

11.严格控制在手术室临时使用厂家或其他外采器械，确需使用，须征得医务科、护理部同意后方可使用。 

术中输血制度

1.凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需备量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。 

2.术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

3.输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍。取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。

4.按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。

5.输血毕，保留血袋，以备查对。

6.如病员在输成分血的同时，还需输全血，在此情况下，应先输成分血，后输全血。

7.如行自体血回输，应严格掌握适应症和禁忌症，保证回收血液的无菌和质量。

8.输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。

手术室安全管理制度

1.夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。

2.剧毒、品上锁，专人管理，使用后登记。

3.电器物品用后切断电源，要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用。

4.各种气体管道、吸引器管道使用后注意关闭，交时检查。

5.精密仪器定点放置，专人保管。

6.手术室内使用电炉、酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃、易爆物，防止爆炸。

7.手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。

8.定期检查各手术间电路，术中尽量保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。

9.掌握灭火器的使用方法、放置地点、主要电闸位置，保证意外火灾时，能迅速控制险情。

10.随时关好门、窗、水、电。

手术室检测制度

1.每月做一次空气培养，鉴定培养结果，发现阳性，立即追查原因，及时采取更正措施。

2.每月做一次洗手培养，督促手术人员认真执行洗手制度，保证伤口的愈合率。

3.每月对手术室的物体表面做细菌培养一次，了解消毒效果。

4.每月中旬对高压消毒物品，浸泡消毒物品、熏蒸消毒物品作培养，鉴定消毒效果。

5.对手术室所有吸引器，每次用消毒液清洗，每晚再用消毒液浸泡。

6.对手术室的拖把，每次用后放消毒液中浸泡，消毒液每天更换一次。

7.手术室所有器械包、敷料包等包布外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌时间，失效时间 及签名。

8.感染监控护士负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。