工程名称：青岛市中医院扩建（国医堂）静脉输液配置中心、消毒供应中心工程 编号：
致：青岛建研院建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了四层、负一层管道绝热施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.绝热施工记录SN-035 2份
承包单位（章）西安市四腾工程有限公司
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： □符合 / □不符合 设计、规范要求，□同意 / □不同意 验收。 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 |
鲁SN－035
绝热施工记录
| 工程名称 | 青岛市中医院扩建（国医堂）项目静脉输液配置中心消毒供应中心工程 | 施工单位 | 西安市四腾工程有限公司 | |||||||||||||
| 分包单位 | 无 | 监理（建设）单位 | 青岛建研院建设监理有限公司 | |||||||||||||
| 分项工程名称 | 管道系统防腐与绝热施工 | 施工日期 | 2010.7 | |||||||||||||
| 绝热项目 | 绝热层 | 防潮层 | 保护层 | 伸缩缝 | ||||||||||||
| 第一层 | 第二层 | |||||||||||||||
| 材料 | 厚度 （mm） | 材料 | 厚度 （mm） | 材料 | 厚度 （mm） | 材料 | 厚度 （mm） | 材料 | 厚度 （mm） | |||||||
| 四层风管 | 橡塑保温板 | 20MM | ||||||||||||||
| 负一层风管 | 橡塑保温板 | 20MM | ||||||||||||||
| 说明及绝热结构剖面图： | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理（建设）单位 | |||||||||||||||
专业工长： | 专业质量检查员： | 项目专业技术（质量）负责人： （公章） | 监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) (公章) | |||||||||||||
鲁SN－035
绝热施工记录
| 工程名称 | 青岛市中医院扩建（国医堂）项目静脉输液配置中心消毒供应中心工程 | 施工单位 | 西安市四腾工程有限公司 | |||||||||||||
| 分包单位 | 无 | 监理（建设）单位 | 青岛建研院建设监理有限公司 | |||||||||||||
| 分项工程名称 | 管道系统防腐与绝热施工 | 施工日期 | 2010.7 | |||||||||||||
| 绝热项目 | 绝热层 | 防潮层 | 保护层 | 伸缩缝 | ||||||||||||
| 第一层 | 第二层 | |||||||||||||||
| 材料 | 厚度 （mm） | 材料 | 厚度 （mm） | 材料 | 厚度 （mm） | 材料 | 厚度 （mm） | 材料 | 厚度 （mm） | |||||||
| 四层空调水管 | 橡塑保温管 | 25~40MM | ||||||||||||||
| 负一层空调水管 | 橡塑保温管 | 25~40MM | ||||||||||||||
| 说明及绝热结构剖面图： | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 监理（建设）单位 | |||||||||||||||
专业工长： | 专业质量检查员： | 项目专业技术（质量）负责人： （公章） | 监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) (公章) | |||||||||||||
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