| 申请单位 | 申请人 | 作业级别 | 作业证编号 | ||||||||||||||||||||||||
| 受限空间所在单位 | 受限空间名称 | 原有介质名称 | |||||||||||||||||||||||||
| 作业内容 | |||||||||||||||||||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||||||||||||||||||
| 作业单位现场负责人 | 监护人员姓名 | 工 种 | |||||||||||||||||||||||||
| 作业人员姓名 | |||||||||||||||||||||||||||
| 涉及的其它特殊作业 | 安全教育人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 分析 | 分析项目 | 有毒介质 | 可燃气体 | 氧含量 | 时间 | 部位 | 分析人 | ||||||||||||||||||||
| 分析数据 | |||||||||||||||||||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 选项 | 确认人 | ||||||||||||||||||||||||
| 1 | 对进入受限空间危险性进行分析 | ||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 | ||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 | ||||||||||||||||||||||||||
| 4 | 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧 | ||||||||||||||||||||||||||
| 5 | 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 | ||||||||||||||||||||||||||
| 6 | 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 | ||||||||||||||||||||||||||
| 7 | 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 | ||||||||||||||||||||||||||
| 8 | 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 | ||||||||||||||||||||||||||
| 9 | 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 | ||||||||||||||||||||||||||
| 10 | 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ） | ||||||||||||||||||||||||||
| 11 | 其它安全措施： 编制人： | ||||||||||||||||||||||||||
| 申请单位意见 | 设备（工程）部门意见 | ||||||||||||||||||||||||||
| 签字： 年 月 日 时 分 | 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||||||||||||||
| 生产（技术）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||||||||||||||
| 审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||||||||||||||
| 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||||||||||||||
| 完工验收 | 完工时间： 年 月 日 时 分 | 动火所在单位 | 签字： | 动火单位： | 签字： | ||||||||||||||||||||||
| 动火安全作业证 | ||||||||||||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||||||||||||
| 动火作业级别 | 动火地点 | |||||||||||||||||||
| 动火方式 | 动火作业负责人 | |||||||||||||||||||
| 动火时间 | 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 | |||||||||||||||||||
| 动火人 | 特种作业工种 | 特种作业证件号 | ||||||||||||||||||
| 动火人 | 特种作业工种 | 特种作业证件号 | ||||||||||||||||||
| 动火人 | 特种作业工种 | 特种作业证件号 | ||||||||||||||||||
| 动火分析时间 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | |||||||||||||||||
| 分析点名称 | ||||||||||||||||||||
| 分析数据 | ||||||||||||||||||||
| 分析人 | ||||||||||||||||||||
| 涉及的其它特殊作业 | 安全教育人 | |||||||||||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 选项 | 确认人 | |||||||||||||||||
| 1 | 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 | |||||||||||||||||||
| 2 | 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ）。 | |||||||||||||||||||
| 3 | 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 | |||||||||||||||||||
| 4 | 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 | |||||||||||||||||||
| 5 | 动火点周围易燃物已清除。 | |||||||||||||||||||
| 6 | 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 | |||||||||||||||||||
| 7 | 距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。 | |||||||||||||||||||
| 8 | 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 | |||||||||||||||||||
| 9 | 高处作业已采取防火花飞溅措施。 | |||||||||||||||||||
| 10 | 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。 | |||||||||||||||||||
| 11 | 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，其他个体防护设施。 | |||||||||||||||||||
| 12 | 其它安全措施： 编制人： | |||||||||||||||||||
| 监护人： | 工种： | 生产单位负责人 | 相关单位 监护人： | 工种： | ||||||||||||||||
| 申请单位意见 | 相关单位意见 | |||||||||||||||||||
| 签字： 年 月 日 时 分 | 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||||||
| 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||||||
| 企业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||||||||
| 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||||||||
| 完工验收 | 完工时间： 年 月 日 时 分 | 申请单位 | 签字： | 动火单位： | 签字： | |||||||||||||||
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