《药品经营许可证》申请审批表

受理编号：

《药品经营许可证》（批发）申请审批表

            拟办企业名称：                           

申请人：                                                        

填报日期：              年    月    日

受理部门：                                   

受理日期：              年    月    日

附件2-2

填表说明

一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。

三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。

四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。

五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。

六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。

七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。

八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。

十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。

十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。

十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。

十三、本表可直接到维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：www.xjda.gov.cn。

附件2-3

企 业 基 本 情 况

审 批 意 见