[整理版]PDCA管理急诊科病历持续改进

PDCA循环法管理急诊科病历  

                急诊科  

Plan：  

一．发现问题：  

     根据《四川省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规范，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题：  

•1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。  

•2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填，无处理意见。   

•3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。  

二．分析原因：  

•   1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；  

•2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。  

•3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。  

•4、医患沟通不及时，记录不全。  

•5、未严格执行奖惩制度。   

•6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。  

三、列出主要影响因素：  

•    通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为：  

1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。   

 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊病历管理制度》。   

3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。   

4、管理力度有待加强。  

•在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。  

四：制定解决措施、提出改进计划  

一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历 ：  

二、急诊科病历管理制度：  

Check：  

一、每月对病历质量进行集中抽查：  

Action ：  

一、实施效果评价 ：  

•1、通过进一步的学习与培训，急诊科医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对急诊病历、尤其是急危重抢救病历书写的重视程度。  

•2、急诊病历、急危重症抢救病历、抢救记录、护理记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。小儿内科此类现象基本杜绝，妇产科有明显改善。   

二、没解决的问题:  

•1、小儿外科的急危重病历仍不能够及时完成。   

•2、小儿外科定点在岗仍不能达到、小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行欠完善。