典型家庭农庄（场）基本情况调查表
填报单位： 调查时间： 调查人：
| 调查项目 | 代号 | 填报内容 | |
| 基本情况 | 家庭农庄（场）名称 | 1 | |
| 地址（县、乡、村） | 2 | ||
| 经营者姓名、学历、技能专长 | 3 | ||
| 何时何部门登记注册或认定 | 6 | ||
| 经营规模 | 主要经营项目 | 7 | |
| 经营规模 | 8 | ||
| 其中：流转面积(亩) | 9 | ||
| 流转年限(年) | 10 | ||
| 投资规模 | 投资总额(万元) | 11 | |
| 财政扶持情况 | 15 | ||
| 劳力构成 | 劳动力总数(个) | 16 | |
| 其中：家庭成员(个) | 17 | ||
| 常年雇工(个) | 18 | ||
| 技术应用 | 新技术来源 | 19 | |
| 投入品来源 | 20 | ||
| 经营信息来源和产品销售方式 | 21 | ||
| 接受技术服务和培训情况 | 22 | ||
| 经营收入 | 2012年经营总收入(万元) | 23 | |
| 上缴税金（万元） | 26 | ||
| 产品认证 | 产品认证情况 | 27 | |
| 商标注册情况 | 28 | ||
| 名优品牌情况 | 29 | ||
| 加入合作社情况（包括社名） | 30 | ||
| 意见建议 | |||
②主要经营项目：指农场从事生产的主要产品种类,如粮食、果业、茶叶、花卉、苗木、蔬菜、生猪、家禽、水产等。
③经营规模：指农场生产经营种植的面积或养殖的数量等。
④2012年经营总收入：指家庭农场2012年度从事农产品销售、经营服务等全部经营性收入。
⑤常年雇工：指在家庭农场受雇期限年均9个月以上或按年计酬的雇工。
⑥投入品：指种苗、农膜、化肥、农药、饲料、兽药等生产投入对象。
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