全国重性精神疾病线索调查登记表

　       　省（区、市）　  　　市(地、州)　   　 县(市、区)　     　　　街道(乡、镇)　         　 社区（村）

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：   　　   　　　　　 　　填表人：      　　 　    电话：                   日期：      年   月   日 

诊断机构名称：   　　   　　　　　 　　主管人员：　　　　　　   电话：                   日期：      年   月   日 

诊断复核机构名称：      　　　　　 　　主管人员：　　　　　　   电话：                   日期：      年   月   日