（承包[ ]质报 号）
合同名称: 引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段Ⅱ标工程 合同编号：QLSD-CHS-02
致：上海宏波工程咨询管理有限公司陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程开挖支护第 分部工程 初期支护（QLHS-C202- ）单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附： □ 锚喷支护 单元工程施工质量评定表
□ 锚喷支护 单元工程施工质量检查、检测记录
承 包 人： 中铁十七局集团有限公司
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标项目经理部
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监 理 机 构 意 见 | 复核结果： □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监理 机构：上海宏波工程咨询管理有限公司 陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
表3.13 锚喷支护单元工程施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程 | 单元工程量 | C20喷射混凝土 m3 | |
| 分部工程名称 | 开挖支护第 分部工程 | 施工单位 | 中铁十七局集团有限公司 | |
| 单元工程名称、部位 | 初期支护 （QLHS-C202- ） | 施工日期 | ||
| 项次 | 工序名称 | 工序质量验收评定等级 | ||
| 1 | 喷射前岩面处理 | |||
| 2 | △锚杆工序 | |||
| 3 | 钢支撑 | |||
| 4 | 喷射混凝土 | |||
| 施工单位自评意见 | 单元工程质量检查符合__________要求，工序全部合格，其中优良占_____%，_______________________________________工序达到优良，各项报验资料______________________ SL 633—2012的要求。 单元工程质量等级评定为：_____ 。 质检员： 年 月 日 | |||
| 监理单位复核评定意见 | 经进行单元工程质量检查，符合__________ 要求，工序全部合格，其中优良孔占_______%，___ _________ ______ __工序达到优良，各项报验资料_________________ SL 633—2012的要求。 单元工程质量等级评定为：_____ 。 监理工程师： 年 月 日 | |||
（承包[ ]质报 号）
合同名称: 引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段Ⅱ标工程 合同编号：QLSD-CHS-02
致：上海宏波工程咨询管理有限公司陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程开挖支护第 分部工程 初期支护单元工程锚喷前岩面处理工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□锚喷前岩面处理 工序施工质量评定表
□锚喷前岩面处理 工序施工质量检查、检测记录
承 包 人： 中铁十七局集团有限公司
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标项目经理部
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监 理 机 构 意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
监理 机构：上海宏波工程咨询管理有限公司 陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
锚喷前岩面处理工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程 | 工序名称 | 锚喷前岩面处理 | ||||
| 分部工程名称 | 开挖支护第 分部工程 | 施工单位 | 中铁十七局集团有限公司 | ||||
| 单元工程名称、部位 | 初期支护 （QLHS-C202- ） | 施工日期 | |||||
| 项次 | 检验项目 | 质量要求 | 检查（测）记录 | 合格率 | |||
| 主 控 项 目 | 1 | 松动岩石处理 | 尽量清除松动岩块，对于不宜清理的松动岩块采取合理初期支护方式，保证施工安全 | ||||
| 2 | 喷射混凝土厚度标识埋设 | 每20米设一断面，每一断面埋设标识点不少于5个，埋设数量、标识点位置符合要求 | |||||
| 一 般 项 目 | 1 | 岩面清洗 | 无岩粉、无污物 | ||||
| 2 | 渗水排堵 | 有引、排、堵设施，处理方法合理 | |||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布，不合格点的质量________有关规范或设计要求的限值。各项报验资料_______SL 633—2012的要求。 工序质量等级评定为：______。 质检员： 年 月 日 | ||||||
| 监理单位复核意见 | 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于______%，且不合格点不集中分布，不合格点的质量_____有关规范或设计要求的限值。各项报验资料______SL 633— 2012的要求。 工序质量等级评定为：______。 监理工程师： 年 月 日 | ||||||
（承包[ ]质报 号）
合同名称: 引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段Ⅱ标工程 合同编号：QLSD-CHS-02
致：上海宏波工程咨询管理有限公司陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程开挖支护第 分部工程 初期支护单元工程锚喷支护锚杆工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□锚喷支护锚杆 工序施工质量评定表
□锚喷支护锚杆 工序施工质量检查、检测记录
承 包 人： 中铁十七局集团有限公司
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标项目经理部
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监 理 机 构 意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
监理 机构：上海宏波工程咨询管理有限公司 陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
表3.13.1 锚喷支护锚杆（包括钻孔）工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程 | 工序名称 | 锚喷支护锚杆 | |||||
| 分部工程名称 | 开挖支护第 分部工程 | 施工单位 | 中铁十七局集团有限公司 | |||||
| 单元工程名称、部位 | 初期支护 （QLHS-C202- ） | 施工日期 | ||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量要求 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | |||
| 主控项目 | 1 | 锚杆材质和胶结材料性能 | 符合设计要求 | 试验报告编号： | ||||
| 2 | 孔深偏差 | ≤50mm | 共检查 点 | |||||
| 3 | 锚孔清理 | 孔内无岩粉、无积水 | ||||||
| 4 | 锚杆抗拔力（或无损检测） | 符合设计和规范要求 | 试验报告编号： | |||||
| 5 | 预应力锚杆张拉力 | 符合设计和规范要求 | / | |||||
| 一般项目 | 1 | 锚杆孔位偏差 | ≤150mm（预应力铺杆：≤200mm） | 共检查 点 | ||||
| 2 | 锚杆钻孔方向偏差 | 符合设计要求（预应力锚杆：≤3%） | 共检查 点 | |||||
| 3 | 锚杆钻孔孔径 | 符合设计要求 | 共检查 点 | |||||
| 4 | 锚杆长度偏差 | ≤5mm | 共检查 点 | |||||
| 5 | 锚杆孔注浆 | 符合设计和规范要求 | ||||||
| 6 | 施工记录 | 齐全、准确、清晰 | ||||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率不小于＿＿%，且不合格点不集中分布。不合格点的质量____ 有关规范或设计要求的限值，各项报验资料 SL 633-2012的要求。 工序质量等级评定为： 质检员： 年 月 日
| |||||||
| 监理单位复核评定意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日 | |||||||
锚杆实测检查记录
| 单元工程名称 | 初期支护（ QLHS - C202 - - CZ ） | 施工日期 | 年 月 日-- 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 里程桩号及部位 | 检验日期 | 年 月 日-- 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 设计值 | 允许偏差(cm) | 检验结果 | 检查方法和频率 | |||||||||||||||||
| 1 | 孔深偏差 | ≤5 | 抽查10%-15%； | |||||||||||||||||||
| 2 | 孔位偏差 | ＜15 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 孔轴方向 | 垂直岩壁 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 钻孔孔径 | ±5 | ||||||||||||||||||||
| 5 | 锚杆长度偏差 | ≤5mm | ||||||||||||||||||||
| 施工单位 质检员 | 年 月 日 | 监理 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||
CB18 锚喷支护喷射混凝土 工序工程施工质量报验单
（承包[ ]质报 号）
合同名称: 引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段Ⅱ标工程 合同编号：QLSD-CHS-02
致：上海宏波工程咨询管理有限公司陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程开挖支护第 分部工程 初期支护单元工程锚喷支护喷射混凝土工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□锚喷支护喷射混凝土 工序施工质量评定表
□锚喷支护喷射混凝土 工序施工质量检查、检测记录
承 包 人： 中铁十七局集团有限公司
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标项目经理部
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监 理 机 构 意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
监理 机构：上海宏波工程咨询管理有限公司 陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
表3.13.2 锚喷支护喷射混凝土工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程 | 工序名称 | 锚喷支护喷射混凝土 | ||||||
| 分部工程名称 | 开挖支护第 分部工程 | 施工单位 | 中铁十七局集团有限公司 | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 初期支护 （QLHS-C202- ） | 施工日期 | |||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量要求 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | ||||
| 主 控 项 目 | 1 | 喷混凝土性能 | 符合设计要求 | 试验报告编号： | |||||
| 2 | 喷层均勻性 | 个别处有夹层、包沙 | |||||||
| 3 | 喷层密实性 | 无滴水、个别点渗水 | |||||||
| 4 | 喷层厚度 | 符合设计和规范要求 | 共检查 点 | ||||||
| 一般项目 | 1 | 喷混凝土配合比 | 满足规范要求 | 见检查记录 | |||||
| 2 | 受喷面清理 | 符合设计及规范要求 | |||||||
| 3 | 喷层表面整体性 | 个别处有微细裂缝 | |||||||
| 4 | 喷层养护 | 符合设计及规范要求 | |||||||
| 5 | 钢筋（丝）网格间距偏差 | ≤20mm | 共检查 点 | ||||||
| 6 | 钢筋（丝）网安装 | 符合设计和规范要求 | 共检查 点 | ||||||
| 7 | 施工记录 | 齐全、准确、清晰 | |||||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿%，且不合格点不集中分布。不合格点的质量 ____ 有关规范或设计要求的限值，各项报验资料 SL 633-2012的要求。 工序质量等级评定为： 质检员： 年 月 日 | ||||||||
| 监理单位复核评定意见 | 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于＿＿%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日 | ||||||||
喷射混凝土实测检查记录
| 单元工程名称 | 初期支护（ QLHS - C202 - - CZ ） | 施工日期 | 年 月 日--- 年 月 日 | |||||||||||||||
| 里程桩号及部位 | 检验日期 | 年 月 日--- 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 设计值 | 允许偏差(cm) | 检验结果 | 检查方法和频率 | |||||||||||||
| 1 | 喷层厚度 | 每单元不小于5处 | ||||||||||||||||
| 2 | 配合比 | / | ||||||||||||||||
| 3 | 钢筋网格间距偏差 | ≤2 | 不小于20点 | |||||||||||||||
| 4 | 钢筋网片安装（cm） | / | ≥20 | 不小于15点 | ||||||||||||||
| 施工单位 质检员 | 年 月 日 | 监理 | 年 月 日 | |||||||||||||||
（承包[ ]质报 号）
合同名称: 引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段Ⅱ标工程 合同编号：QLSD-CHS-02
致：上海宏波工程咨询管理有限公司陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程开挖支护第 分部工程 初期支护单元工程锚喷支护钢支撑工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□锚喷支护钢支撑 工序施工质量评定表
□锚喷支护钢支撑 工序施工质量检查、检测记录
承 包 人： 中铁十七局集团有限公司
秦岭隧洞黄三段Ⅱ标项目经理部
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监 理 机 构 意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
监理 机构：上海宏波工程咨询管理有限公司 陕西省引汉济渭工程黄三段隧洞项目监理部
监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
陕西省引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段
锚喷支护钢支撑（格栅、拱架）工序施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 秦岭隧洞黄三段Ⅱ标主洞段工程 | 工序名称 | 锚喷支护钢支撑（格栅、拱架） | ||||||||
| 分部工程名称 | 开挖支护第 分部工程 | 施工单位 | 中铁十七局集团有限公司 | ||||||||
| 单元工程名称、部位 | 初期支护 （QLHS-C202- ） | 施工日期 | |||||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量要求 | 检查（测）记录 | 合格数 | 合格率 | ||||||
| 主控项目 | 1 | 钢支撑制作 | 外观质量 | 光洁、平整、无污染 | |||||||
| 2 | 规格、尺寸 | 符合设计要求 | |||||||||
| 3 | 焊接质量 | 符合设计要求 | |||||||||
| 4 | 螺栓连接部位 | 牢固 | |||||||||
| 5 | 钢支撑与岩面间紧密度 | 钢支撑与岩面之间必须楔紧 | |||||||||
| 6 | 基础处理 | 底脚应落在岩石基础上，保证稳定 | |||||||||
| 一般项目 | 1 | 相邻钢支撑之间连接 | 牢固 | ||||||||
| 2 | 垂直度 | 设计值： | ±2° | 共检查 点 | |||||||
| 3 | 中线偏差 | 设计值： | ±8cm | 共检查 点 | |||||||
| 4 | 钢支撑间连接拉杆环向间距 | 设计值： | ±8cm | 共检查 点 | |||||||
| 5 | 支撑间距 | 设计值： | ±8cm | 共检查 点 | |||||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %，且不合格点不集中分布。不合格点的质量 有关规范或设计要求的限值，各项报验资料 SL-633-2012的要求。 工序质量等级评定为：
质检员： 年 月 日 | ||||||||||
| 监理单位复核意见 | 经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于 %，且不合格点不集中分布。不合格点的质量 有关规范或设计要求的限值，各项报验资料 SL-633-2012的要求。 工序质量等级评定为： 监理工程师： 年 月 日 | ||||||||||
陕西省引汉济渭工程秦岭隧洞黄三段
钢支撑检查记录
| 单元工程名称 | 初期支护（ QLHS - C202 - - CZ ） | 施工日期 | 年 月 日--- 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 里程桩号及部位 | 检验日期 | 年 月 日--- 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 设计值 | 允许偏差(cm) | 检验结果 | 检查方法和频率 | |||||||||||||||||||
| 1 | 拱架数量 | 不少于设计 | 按单元工程统计 | |||||||||||||||||||||
| 2 | 垂直度 | ±20 | 测量仪器检查每榀倾斜度 | |||||||||||||||||||||
| 3 | 中线偏差 | ±8cm | 测量仪器检查每榀 | |||||||||||||||||||||
| 4 | 钢支撑间连接拉杆环向间距 | ±8cm | 尺量：每榀检查 | |||||||||||||||||||||
| 5 | 支撑间距 | ±8cm | 尺量：每榀检查 | |||||||||||||||||||||
| 基本要求及外观 | 1. 型钢的材质、类型、质量、规格、榀量和性能必须符合设计和规范要求。 2. 钢支撑的型式、制作和架设应符合设计和规范要求。 3. 钢支撑之间必须用纵向钢筋联接，拱脚必须放在牢固的基础上。 4. 拱脚标高不足时，不得用块石、碎石砌垫，而应设置钢板进行调整，或用混凝土浇筑。 5. 钢支撑应靠紧围岩，其与围岩的间隙，不得用片石回填，而应用喷射混凝土填实。 | |||||||||||||||||||||||
| 施工单位 质检员 | 年 月 日 | 监理 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
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