申报时间： 年 月 日 （盖 章）
| 学校（园）名称 | ||||||
| 学校（园）主要负责人 | 姓名 | 职务 | 办公电话 | 手机 | ||
| 自评情况 | 评选项目 | 自评分 | ||||
| 组织领导 | ||||||
| 环境设施 | ||||||
| “书香校园”系列活动 | ||||||
| 活动效果 | ||||||
| 申报理由 | 另附书面报告（对照评选指标体系阐述申报理由，重在反映学校 创建书香校园的工作特色，文字应简明扼要，字数控制在2000字内） | |||||
| 县（市）区教育局 推荐意见 | 负责人签字： （盖章） 年 月 日 | |||||
| 考评组评审情况 | 评选项目 | 考评分 | 基本情况 | |||
| 组织领导 | ||||||
| 环境设施 | ||||||
| “书香校园”系列活动 | ||||||
| 活动效果 | ||||||
| 考评组意见 | ||||||
市教育局 评审意见 | （盖章） 年 月 日 | |||||
银川市“书香校园”评选指标体系
学校：
| A级指标 | B级指标 | 评选指标 | 评选说明 | 自评分 | 评委会评分 |
| A1 组织领导 20分 | B1 4分 | 成立创建领导小组，将“书香校园”活动列入学校文化建设，并成为中华优秀传统文化传承的平台。 | 以听取汇报和查阅有关资料为准。 | ||
| B2 4分 | 建立开展读书活动的工作计划和规章制度。 | 以文本出现为准。 | |||
| B3 4分 | 成立教师、学生读书组织，每学期至少组织一次全校范围的读书活动。 | 查阅有关资料和现场检查为准。 | |||
| B4 4分 | 师生员工对“书香校园”活动的知晓率和参与率在95％以上。 | 以问卷调查和现场访谈为准。 | |||
| B5 4分 | 有明确的读书活动主题和活动口号。 | 以查阅相关资料为准。 | |||
| A2 环境设施 24分 | B6 4分 | 学校有专门的图书阅览室，开放式图书设施等。班级设有读书角或校园设有读书橱窗，并经常更新内容。 | 以现场检查为准。 | ||
| B7 4分 | 学校藏书人均拥有数小学不得少于5本，初中不得少于15本，高中不得少于20本。 | 以现场检查为准。 | |||
| B8 4分 | 图书利用率高，日均流量达在校生数的1/30以上。 | 以现场检查、查阅图书馆记录为准。 | |||
| B9 4分 | 定期开展“阅读之星”、“书香班级”评选活动。 | 以现场检查为准。 | |||
| B10 4分 | 有关读书的格言和标语悬挂在校园显著位置。 | 以现场检查为准。 | |||
| B11 4分 | 校园网站设有开展读书活动、创建书香校园的网页。 | 以查阅相关资料为准。 | |||
| A3 “书香校园”系列活动 40分 | B12 5分 | 拥有自己的校报校刊。 | 以现场检查为准。 | ||
| B13 5分 | 开展“图书漂流”活动。 | 查阅有关资料和现场检查为准。 | |||
| B14 5分 | 每年至少举办三项校级“书香校园”系列活动。 | 以活动录像、记录、图片为准 | |||
| B15 10分 | 开展经典诵读、课本剧等读书实践活动。 | 查阅有关资料和现场检查为准。 | |||
| B16 5分 | 读书活动和“日行一善”等德育活动相结合。 | 查阅有关资料和现场检查为准。 | |||
| B17 10分 | 教师率先垂范，积极参与，既指导学生阅读，又自主阅读，撰写读书笔记，在读书中提高业务水平。 | 查阅有关资料和现场检查为准。 | |||
| A4 活动效果 16分 | B18 6分 | 能确保充足的阅读时间，基础年级阅读课每周不少于2节，毕业班每周不少于1节；学生课外阅读时间每天不少于半小时。 | 以查阅相关教学资料和现场座谈为准。 | ||
| B19 5分 | 学风、教风和校风良好，学生无不良行为。 | 以查阅相关资料为准。 | |||
| B20 5分 | 在刊物（县、市、省、国家级）上发表关于读书的文章、论文。 | 以查阅相关资料为准。 |
| 姓 名 | 性 别 | |||
| 所在学校 | 学 历 | |||
| 职 称 | 联系电话 | |||
| 读书情况（500字） | ||||
| 获奖 情况 | ||||
学校意见: （盖章） 年 月 日 | 县(市)区教育局意见:
（盖章） 年 月 日 | |||
市教育局意见: （盖章） 年 月 日 | ||||
| 姓名 | 所在学校 | |||
| 性别 | 年 龄 | |||
| 班级 | 联系电话 | |||
| 读书情况（500字） | ||||
| 获奖 情况 | ||||
| 学校意见: （盖章） 年 月 日 | 县(市)区教育局意见:
（盖章） 年 月 日 | |||
| 市教育局意见: （盖章） 年 月 日 | ||||
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