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《有限空间安全作业证》样式

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-25 06:58:00

《有限空间安全作业证》样式

《有限空间安全作业证》样式申请单位/部门申请人作业证编号有限空间所属单位/部门有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人/签名监护人/签名应急救援人员/签名作业人/签名涉及的其它特殊作业采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量检测时间检测部位分析人分析标准19.5～23.5%分析数据作业危险分析1.有毒有害环境：CO中毒□H2S中毒□危化品（及苯C6H6）中毒□富氧□缺氧□易燃易爆粉尘□火灾、爆炸□其他有毒气体Cl2、SO2□其他□2.被吞噬、

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导读《有限空间安全作业证》样式申请单位/部门申请人作业证编号有限空间所属单位/部门有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人/签名监护人/签名应急救援人员/签名作业人/签名涉及的其它特殊作业采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量检测时间检测部位分析人分析标准19.5～23.5%分析数据作业危险分析1.有毒有害环境：CO中毒□H2S中毒□危化品（及苯C6H6）中毒□富氧□缺氧□易燃易爆粉尘□火灾、爆炸□其他有毒气体Cl2、SO2□其他□2.被吞噬、

《有限空间安全作业证》样式

申请单位/部门

申请人

作业证编号

有限空间所属单位/部门

有限空间名称

作业内容

有限空间内原有介质名称

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

作业单位负责人/签名

监护人/签名

应急救援人员/签名

作业人/签名

涉及的其它特殊作业

采样分析

分析项目

有毒有害介质

可燃气

氧含量

检测时间

检测部位

分析人

分析标准

19.5～23.5%

分析数据

作业危险分析

1.有毒有害环境：CO中毒□ H2S中毒□ 危化品（及苯C6H6）中毒□ 富氧□ 缺氧□

易燃易爆粉尘□ 火灾、爆炸□ 其他有毒气体Cl2、SO2□ 其他□

2.被吞噬、卷入/碾压：干/湿物料致使进入者受阻□ 机械传动装置卷入/碾压□ 其他机械伤害□

3.内部构造危险：倾斜走道□ 脚/手的羁绊□ 陷阱□ 坍塌□ 淹溺□ 其它□

4.其他危险：电气安全隐患□ 噪声□ 振动□ 过热/过冷□ 通讯不畅□

高温高湿□ 其他危险□

作业风险分析

缺氧、窒息□ H2S中毒□ CO中毒□ 危化品（及苯）中毒□ 富氧□ 火灾、爆炸□ 淹溺□

高处坠落□ 触电□ 机械伤害□ 坍塌□ 物体打击□ 灼烫□

高温高湿□ 其他伤害□

作业工序

序号

安全措施

确认人

1

对进入有限空间危险性进行分析。

2

所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。

3	设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4	设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5	相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6	检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/宜采用）用防爆工具。
7	检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8	分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9	作业人员清楚有限空间内存在的其它危险因素，如内部附件、集渣坑、孔洞等
10	作业防护措施：消防器材（）、救生绳（）、通讯工具（）、照明（）、个体防护品（防护眼镜、防护服、防护手套、防护鞋/靴）、安全警示标志（）、其他的防护装备（）
11	交叉作业的安全措施：
12	清场安全措施：作业者与作业工具必须全部带离；应封堵的作业口必须全部封堵；进出口必须全部关闭；解除作业现场封闭措施；清除火源。
13	应急处置措施（方案）：编制人：
14	其他安全措施：
实施安全教育/安全技术交底人：
接受培训/安全交底人员：
申请单位意见签字：年　月　日　时　分
审批单位意见签字：年　月　日　时　分
完工验收签字：年　月　日　时　分

《有限空间安全作业证》样式

《有限空间安全作业证》样式申请单位/部门申请人作业证编号有限空间所属单位/部门有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人/签名监护人/签名应急救援人员/签名作业人/签名涉及的其它特殊作业采样分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量检测时间检测部位分析人分析标准19.5～23.5%分析数据作业危险分析1.有毒有害环境：CO中毒□H2S中毒□危化品（及苯C6H6）中毒□富氧□缺氧□易燃易爆粉尘□火灾、爆炸□其他有毒气体Cl2、SO2□其他□2.被吞噬、

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